Стенокардия напряжения: функциональные классы, лечение, симптомы, история болезни

Стенокардия напряжения: функциональные классы, лечение, симптомы, история болезниСтенокардия относится к ишемической болезни сердца, для которой характерно временное нарушение кровотока по коронарным артериям. Так как имеется лишь преходящая гипоксия, никаких структурных изменений во время приступа не происходит. Наиболее характерным симптомов стабильной стенокардии является болевой синдром за грудиной, который возникает только при физической нагрузке. При этом среди пациентов более 70% составляют мужчины.

1. Классификация
2. Причины
3. Симптомы
4. Диагностика
5. Диагностика

Классификация

При стабильной стенокардии в основе классификации лежит уровень переносимой физической нагрузки. Согласно этому выделяют четыре функциональных класса:

  • Первый класс является самым легким. При этом симптомы заболевания появляются лишь при длительной и значительной нагрузке, после прекращения которой, состояние пациента быстро возвращается в норму. Ходьба и подъем по лестнице переносятся удовлетворительно.
  • Второй класс стабильной стенокардии характеризуется развитием приступов при подъеме на два лестничных пролета или при быстрой ходьбе на расстояние полкилометра и более.
  • При третьем классе заболевания отмечается выраженное снижение устойчивости и толерантности к физическим воздействиям. Боль может появиться уже при ходьбе на небольшие расстояния и при подъеме на один этаж.
  • У пациентов с четвертым классом стабильной стенокардии приступы появляются даже при минимальной нагрузке, поэтому выполнение обычных домашних дел для них является затруднительным.

Ишемическая болезнь сердца является прогрессирующим и неизлечимым заболеванием.

Рекомендуем прочитать про отличия нестабильной и стабильной стенокардии…

Поэтому у пациента с ИБС нестабильной стенокардией история болезни обычно начинается с первого функционального класса. А лишь с течением времени класс стенокардии становится все выше, снижается толерантность к физической нагрузке.

При наличии каких-либо поверхностных изменений в области атеросклеротической бляшки появляется риск образования тромба и полного прекращения кровотока по артерии. В этом случае развивается некроз мышцы и инфаркт миокарда.

Именно поэтому всех пациентов с прогрессирующей или нестабильной стенокардией следует госпитализировать в реанимацию.

Стенокардия напряжения: функциональные классы, лечение, симптомы, история болезни

Причины

При первом классе стенокардии причина заболевания обычно связана только со спазмом коронарных артерий.

Установлено, что для появления болевых ощущений диаметр артерии должен уменьшиться как минимум вдвое.

Именно поэтому для развития ишемии миокарда требуется значительная физическая нагрузка.
Стабильная стенокардия напряжения 2 фк и 3 фк обычно сопровождается наличием атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет артерии. В связи с этим бывает достаточно лишь незначительной нагрузки, чтобы появились характерные симптомы.

Наряду со спазмом сосудов и атеросклерозом, существуют и другие причины стенокардии, однако на их долю приходится не более 3% случаев:

Источник: http://iserdce.ru/stenokardiya/funkcionalnye-klassy-simptomy-i-lechenie-stabilnoj-stenokardii.html

История болезни по кардиологии — ИБС, нестабильная стенокардия

Стенокардия напряжения: функциональные классы, лечение, симптомы, история болезни Подробности

Клинический диагноз:

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

  • Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
  • Осложнение
  • ОСН тип I по Killip

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.

  1. Работа: водитель.
  2. Питание нерегулярное, несбалансированное.
  3. Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.
  4. Перенесенные заболевания:
  5. В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.
  6. Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
  7. Страховой полис №6433782.
  8. Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.
  9. Наследственность

Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.

  • Щитовидная железа не увеличена.
  • Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
  • Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.
  • Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига 5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия VI ребро
Срединно-ключичная линия VI ребро
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI груд. позвонка Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

  1. Границы относительной сердечной тупости:
  2. правая — VI межреберье по правому краю грудины,
  3. левая — III межреберье по среднеключичной линии,
  4. верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.

  • Пищеварительная система
  • Язык влажный, не обложен.
  • Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Линии Верхняя граница Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия VI ребро На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

  1. План обследования:
  2. ЭКГ
  3. Эхо-КГ
  4. Общий анализ крови
Биохимический анализ кровиКлинический анализ мочи
  • На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
  • Индекс Соколова-Лайона=13мм
  • RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
  • (Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
  • Корнельский вольтажный индекс=12мм
  • RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
  • (Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
  • Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
  • Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Читайте также:  Спазмалгон - таблетки от головной боли: инструкция, цены и отзывы

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

  1. Аортальный клапан створки уплотнены
  2. Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
  3. Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/171-istoriya-bolezni

Стенокардия напряжения: функциональные классы, лечение, симптомы, история болезни

Основной причиной возникновения этого заболевания является снижение проходимости сосудов из-за атеросклероза. Холестериновые бляшки могут существенно уменьшить просвет вен, что угнетает их функции. Из-за этого в момент, когда сердце нуждается в повышенном количестве кислорода, начинается приступ стенокардии.

Спровоцировать появление недуга также могут:

  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • поражение миокарда;
  • гипертензия (как артериальная, так и легочная);
  • стеноз;
  • недостаточность аорты;
  • спазм коронарных сосудов;
  • врожденные патологии коронарных артерий.

В редких случаях причиной стенокардии напряжения является повышенное образование в крови тромбов. Врачи при сборе анамнеза обязательно проверяют пациента старшего возраста (после 45 лет) на присутствие стенокардии, если он:

  • курит;
  • предрасположен к этому недугу наследственно;
  • страдает гиподинамией;
  • имеет лишний вес;
  • болен сахарным диабетом.

У женщин в период менопаузы существенно повышается риск развития стенокардии. Также большая вероятность развития этого заболевания у людей, которые долгое время страдают анемией.

ul

Формы стенокардии напряжения

Медики различают три формы этого недуга:

  • впервые возникшая стенокардия;
  • стабильная;
  • прогрессирующая.

Болезнь недолго находится на первой стадии. Как правило, впервые возникшая патология очень скоро становится стабильной. При второй форме боли становятся привычными. Пациент очень начинает понимать, после какой нагрузки они возникают. Стабильная стенокардия является признаком инфаркта, но при этом она может не прогрессировать несколько лет.

При третьей форме недуг начинает беспокоить человека даже при минимальных нагрузках. Приступ может спровоцировать недолгая прогулка или выполнение привычных движений – перемещение по квартире, удовлетворение своих потребностей.

ul

Функциональные классы (ФК)

Кроме трех форм, к стенокардии напряжения выделяют несколько функциональных классов. Это позволяет классифицировать заболевание по степени тяжести.

  1. Первый ФК – обычная гимнастика или прогулка не вызывают болевых ощущений. Недуг возникает при физических перегрузках, например, при необходимости бежать по лестнице или во время бега на выносливость или с ускорением. Спровоцировать приступ могут длительные и интенсивные кардиотренировки.
  2. Пациентам со вторым ФК стоит избегать физических нагрузок, так как приступ способен возникнуть при ходьбе на расстояние около километра или подъеме на второй этаж. Не стоит ходить на дальние расстояния, гулять в мороз и в ветреную погоду (особенно навстречу порывам воздуха).
  3. При третьем ФК физически нагрузки человек преодолевать почти не может, так как уже после умеренной ходьбы на расстояние около ста метров возникают первые признаки надвигающегося приступа.
  4. Если болезни дан четвертый ФК, то больному сложно выполнять даже простейшие движения. Зачастую стенокардия возникает в состоянии покоя.

Важно, чтобы врач правильно и точно установил принадлежность заболевания к определенному классу, поэтому во время опроса не приукрашайте свое состояние и ничего не скрывайте.

ul

Симптомы

В самом начале приступа больные чувствуют небольшой дискомфорт в области грудной клетки, который перерастает в сильные болевые ощущения.

Распространяется боль на область сердца, лопатки, левой руки. Часто она отдает в шею или челюсть. Болевые ощущения могут иметь разный характер:

Общая длительность острой стадии приступа редко превышает 5 минут. Основной симптом исчезает, как только человек перестает делать физические упражнения или успокаивается. Многие пациенты принимают для избавления от приступа Нитроглицерин. Сопровождают боль дополнительные симптомы:

  • слабость (наступает резко);
  • одышка, затруднения дыхания;
  • ускорение сердечного ритма;
  • аритмия;
  • повышение или снижение показателей артериального давления.

В остальное время человек практически не замечает у себя присутствие стенокардии. Изредка его могут мучить другие симптомы: чрезмерная бледность, частое мочеиспускание, беспричинная жажда.

Иногда приступ сопровождается симптомами со стороны ЖКТ. Это могут быть тошнота, расстройства стула или рвота.

ul

Диагностика

Помочь исключить другие заболевания может дифференциальная диагностика. Для осуществления этого метода на каждого пациента заводится история болезни, в которую вписывается анамнез. В ней же собираются результаты анализов и исследований. Эффективны будут следующие способы постановки диагноза:

  1. Биохимическое исследование крови, при котором особое внимание уделяется показателям холестерина, АЛТ, глюкозы, АСТ, триглицеридов, гемоглобина.
  2. Если результаты анализов вызывают у специалиста сомнения, то он назначает несколько инструментальных тестов: пробу под физической нагрузкой, ЭхоКГ, ЭКГ.
  3. При подозрениях нестабильную форму заболевания назначается коронарография. Она помогает не только оценить состояние системы кровоснабжения, но и дает возможность более точно назначить препараты для лечения.

Одним из лучших методов дифференциальной диагностики на сегодня является томография. Она позволяет отличить стенокардию напряжения от мерцательной аритмии или порока сердечной мышцы.

ul

Лечебные мероприятия

Прежде всего, больным важно знать, что делать во время приступа. Если у вас диагностирована патология, относящаяся к функциональным классам со второго по четвертый, то в момент приступа важно вызвать скорую помощь. До ее приезда необходимо находиться в положении лежа. Рекомендуется принять следующие медикаменты:

  • разжевать одну или две таблетки (500 мг) Ацетилсалициловой кислоты;
  • для облегчения боли одну таблетку Нитролингвала или Нитроглицерина;
  • для расширения сосудов использовать спрей Изокет.

Какие препараты используются для профилактики стенокардии

ul

Как правило, облечение должно наступить уже через 90 секунд

Лечить стенокардию необходимо только средствами, которые прописал лечащий врач. Среди них могут быть препараты:

  • против образования тромбов;
  • для снижения воздействия гормонов стресса на миокард;
  • уменьшающие количество вредного холестерина в крови;
  • предотвращающие развитие сердечной недостаточности.

План лечения подбирается каждому пациенту индивидуально. Если болезнь очень быстро прогрессирует, больному может быть предложена одна из операций: аортокоронарное шунтирование или ангиопластика.

Пациенту важно следовать всем предписаниям врача. Это поможет остановить заболевание и облегчить самочувствие. Важно, кроме медикаментозного лечения, соблюдать диету и нормализовать вес.

ul

Источник: https://dermalatlas.ru/razdely-meditsiny/kardiologiya/stenokardiya-napryazheniya-funktsionalnye-klassy-lechenie-simptomy-istoriya-bolezni/

История болезни по терапии: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. -2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия -3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. -4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.

  2. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия
  3. Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.

  4. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

Паспортные данные

  1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
  2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
  3. Пол – женский.
  4. Национальность – русская.
  5. Образование – среднее.
  6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
  7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.

  8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
  9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

Читайте также:  Деситин: инструкция по применению, цена, отзывы, состав, аналоги

Жалобы при поступлении

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени.

В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию.

С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи.

С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

История жизни больного

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца.

С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца.

1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг.

В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

Настоящее состояние пациента

Общий осмотр

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя».

Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела.

Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

Система органов кровообращения

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения.

АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

Система органов дыхания

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной.

Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет.

Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин.

Читайте также:  Аппаратный фоноэлектрофорез: сколько сеансов нужно для лечения, показания

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука.

Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

Система мочеотделения

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

Эндокринная система

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет.

Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено.

Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

Предварительный диагноз

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

План обследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

 

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-ibs-stabilnaya-stenokardiya-napryazheniya-iii-funkcionalnyj-klass-mercatelnaya-aritmiya-xronicheskaya-serdechnaya-nedostatochnost-iib-stadii-iv-funkcionalnyj-klass.html

Истории болезней

  • РАССПРОС
  • ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
  • ФИО больного, возраст: Д. ,49 лет
  • Пол :   Женский
  • Постоянное место жительства :    г.Ростов на Дону,
  • Место работы, профессия или должность:
  • Дата поступления в клинику:
  • Дата курации:      
  • Диагноз направившего учреждения :  ИБС, стенокардия напряжения, ФК III
  • Диагноз при поступлении   ИБС, стенокардия напряжения, ФК III
  • Диагноз клинический : Основной: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III
  • Сопутствующий: идиопатический гипотиреоз
  •  гипертоническая болезнь, 3степень, 2стадия, ФР2

Жалобы больного

    Больная жалуется на интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке(ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух, сопровождающиеся одышкой. Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки, обычно с одинаковой периодичностью и купируются приемом 6 таб. нитроглицерина через 1-2 минуты.

    Также имеются жалобы на головную боль, преимущественно в  затылочной области, головокружение, головная боль, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

    Помимо этого, больная несколько раз в день ощущает  резкую слабость, потливость, тремор. Наряду с этим у больной имеются жалобы на общее недомогание, слабость, легкий субфебрилитет.

 

 

 

 

 

 

 

 

Считает себя больной с 1998 года, когда  появились первые приступы болей за грудиной, сжимающего характера, связанные с тяжелой физической  и эмоциональной нагрузкой, одновременно с ними у больной начали регистрироваться  высокие цифры артериального давления (170/100)

Через 1.5-2 года состояние начало ухудшаться, приступы стали связаны с привычными физическими нагрузками, количество приступов за сутки увеличилось, возросла интенсивность болей.

Больная начала принимать препарат нитроглицерина, приступы купировались 3 таблетками.

В последующие несколько лет заболевание прогрессивно ухудшалось Этому способствовало появление в 1999 клинических признаков гипотиреоза (сонливость, снижение концентрации внимания, прибавка в весе, запоры.

), что заставило больную обратиться к врачу в районную поликлинику, где ей были проведены исследования (ЭКГ,ОАК, ОАМ, биохимия крови) и поставлен диагноз стенокардия напряжения ФК 2 Проведенное поликлиническое лечение ожидаемых результатов не дало: К приступам присоединилась отдышка при умеренной физической нагрузке, боли в области сердца, что привело к госпитализации в плановом порядке в отделение терапии ГБ№ 4.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Детство и юность: Больная родилась в срок с нормальными показателями, от первой беременности.В детстве переболела корью, ветряной оспой, скарлатиной.

Зрелый возраст: Проживает квартире со всеми удобстами, профессия не предполагает наличие проф. вредностей.

Болезни:, артериальная гипертензия с 1998 года, гипотиреоз. Операции: операция на христалике, , пупочная грыжа, послеоперационная грыжа.

Ревматизм, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Психические заболевания в семье отрицает.

  1. Вредные привычки отрицает.
  2. Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция на адреналин, плоды цитрусовых, пыльцу амброзии.
  3. Наследственный анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает. Из ранее пренесенных инфекционных заболеваний: малярия. Профессиональный фактор благоприятный.

Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания: киста яичника. 2 беременности  без осложнений, разрешившиеся срочными физиологическими родами.

Первичная диагностическая гипотеза

На основании жалоб больно на интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левое плечо и левую половину шеи, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке (ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух), сопровождающиеся одышкой.

Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки, обычно с одинаковой периодичностью и купируются приемом 6 таб. нитроглицерина через 1-2 минуты . Учитывая данные анамнеза: указывающие на связь боли с физ. нагрузкой, загрудинную локализацию,  утяжеление, учащение приступов и снижение толерантности к физ.

нагрузке в течении последних 4 лет можно предположить диагноз стенокардия напряжения III ФК.

  • Также принимая во внимание   жалобы на головную боль, преимущественно в  затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, наличие  в анамнезе гипертонической болезни с 1998 г можно предположить сопутствующий диагноз  гипертоническая болезнь, 3степень, 2стадия, ФР2
  • Положение больной :активное.
  • Сознание ясное.
  • Тип телосложения: нормостенический
  • Рост 165см, вес 69 кг.
  • Кожа: бледная, сухая, неэластичная, видны следы расчесов
  • Видимые слизистые: бледные
  • Подкожная клетчатка сильно  развита
  • Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изъязвлений.
  • Мышцы хорошей степени развития, нормального тонуса, безболезненны.
  • Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны.
  • Суставы не увеличены, без деформаций с нормальной активной и пассивной подвижностью, безболезненны при движении, без изменения окраски и температуры кожи над ними.
  • Голова : Мозговой отдел: без изменений формы и величины, без рубцов патологическая пульсация и непроизвольные движения отсутствуют Лицо: по женскому типу, черты лица без изменений, мышцы развиты равномерно, без ассиметрических движений

Шея: Пульсации сонной артерии и яремных вен нет. Щитовидная железа увеличена.

  1. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  2. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, частота дыхания в покое 18 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание глубокое, ритм дыхания правильный         
  3. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Источник: http://rh-conflict.narod.ru/student/istor/ib2.htm

Ссылка на основную публикацию