Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Одним из самых творческих этапов холтеровского мониторирования является составление итогового заключения. Именно заключение позволяет врачу сформировать собственные впечатления от регистрации в предельно сжатой и, в то же время, достаточно детализованной форме.

Для составления заключения удобным подспорьем является отчет о регистрации (рисунок 1).

Рис.1. Отчет о регистрации:  формулировка заключения на основании проверенных значений итоговой таблицы.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

К сожалению, неудачные заключения не являются редкостью. Чаще всего можно увидеть краткую   и безликую констатацию основных показателей суточной регистрации   ЭКГ (минимальная, максимальная и средняя ЧСС, количество экстрасистол, количество пауз и т.п.).

Из такого заключения становится понятно, что врач добросовестно проверил все абсолютные значения, приведенные в сводной таблице отчета о регистрации, но не представил информации, значимой для подбора или оценки эффективности терапии. Встречается также другой вариант неудачных заключений,- излишне детализированных,с повторяющими друг друга стереотипными иллюстрациями.

Именно поэтому стоит остановиться на показателях отчета о регистрации, которые не нужно выносить в итоговое заключение (рисунок 2).

К таким показателям относятся:

1.   Начало и окончание регистрации (эти показатели, безусловно, очень важны, поскольку отражают физическую активность пациента во время мониторирования, но в заключении найдет свое место только длительность регистрации).

2. Общее количество сокращений (на рисунке 2 представлено в графе «Всего» столбца

«ЧСС»: эта информация также лишь перегружает заключение).

3. Минимальные и максимальные значения RR-интервалов, если у пациента нет нарушений проводимости (исключения составляют динамические   регистрации пациентов с паузами в анамнезе).

4. Количество эпизодов тахикардии и брадикардии, если они не несут никакой значимой информации.

5. Перечисление всех значимых эпизодов (нарушений ритма или проводимости) с указанием точного времени начала и конца, если они исчисляются сотнями или тысячами. Именно для отражения преобладания значимых событий в дневное или ночное время имеются графики их распределения в течение суток.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормыРис.2.  Отчет  о  регистрации  (таблица  с  основными  показателями  холтеровского мониторирования).

Существует общепринятая последовательность изложения основной информации в заключении:

1. Фоновый ритм с указанием минимальной, максимальной и средней ЧСС и общим временем регистрации.

2. Наличие пауз.

3. Наличие нарушений проводимости.

4. Наличие нарушений сердечного ритма.

5. Оценка динамики сегмента ST и зубца Т.

6. Любая дополнительная информация.

При оценке фонового (основного) ритма в обязательном порядке следует указать минимальную, максимальную и среднюю ЧСС в течение суток.

При этом если за время регистрации происходит смена источника автоматизма (наиболее частая ситуация – пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий), необходимо указать общее соотношение конкурирующих ритмов (удобнее всего в процентах) или максимальную продолжительность таких эпизодов и диапазон ЧСС обоих ритмов. При наличии периодов выраженной тахикардии стоит сопоставить их с дневником пациента и указать выполняемый при этом вариант физической активности в скобках.

Таким образом,первая часть заключения может выглядеть следующим образом:

За время мониторирования (24 часа)преобладал (75%) синусовый ритм с мин ЧСС-42 в мин (3:38 – «сон»), макс ЧСС-108 в минуту (15:07 -«подъем по лестнице»). С 22:00 до 7:33 зарегистрировано также 24 (до 2 минут) пароксизма фибрилляции предсердий продолжительностью от 2 до 30 минут с ЧСС 67-110 в минуту. Средняя ЧСС – 61 в минуту, умеренная тенденция к синусовой брадикардии.

За время мониторирования (22 часа 36 мин) регистрировалсь фибрилляция предсердий с мин ЧСС-51 в мин (6:05-«сон»), макс ЧСС-128 в мин (12:58-«ходьба»). Средняя ЧСС-125 в минуту, выраженная тенденция к тахисистолии.

За время мониторирования (24 часа) регистрировался синусовый ритм с мин ЧСС-53 в мин (4:42-«сон»), макс ЧСС-117 в минуту (17:38 –«подъем по лестнице»). Однократно (5:52) зарегистрирован короткий (6 циклов) период миграции водителя ритма по предсердиям. Средняя ЧСС-78 в минуту

При этом не следует забывать, что при наличии конкурирующих ритмов под средней ЧСС за все время мониторирования  подразумевается не средняя ЧСС синусового ритма, а средняя ЧСС обоих ритмов. В тех случаях, когда конкурирующие ритмы регистрируются продолжительные (более 20% регистрации) периоды, их наличие может значимо менять среднюю ЧСС.

Наличие или отсутствие пауз обязательно должно быть отражено в заключении. В случае абсолютно нормальной регистрации имеет смысл ограничиться короткой формулировкой «Пауз нет».

Для пациентов, у которых в предыдущих регистрациях имелись паузы любого генеза, во всех последующих заключениях при отсутствии пауз должен указываться максимальный RR- интервал (рисунок 3).

При этом формулировка может выглядеть следующим образов: «Пауз нет, максимальный RR-интервал-1.88 сек».

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормыРис.3. Выделение максимального RR-интервала у пациентки с паузами в анамнезе.

  • При наличии пауз в заключении отмечается
  • •    абсолютное значение пауз;
  • •    общее количество пауз, в том числе превышающих 3 секунды;
  • •    распределение пауз в течение суток;
  • •    их генез.
  • В том случае, когда генез пауз смешанный, можно использовать следующую формулировку

Всего 25 пауз до 3.56 сек, в том числе 10 – более 3 секунд, с выраженным преобладанием в ночные часы (см. график). 20 пауз соответствуют эпизодам АВ блокады 2 степени 1 и 2 типа (Мобитц 1 и 2), 5 – блокированной экстрасистолии на фоне синусовой брадикардии.

В том случае, когда паузы представлены только эпизодами нарушения проводимости, вполне   логичным   может   быть   изложение   информации   в   обратном   порядке   (описание нарушений проводимости с указанием количества эпизодов с паузами):

АВ блокада 1 степени (PQ в ночное время до 0.31 сек). Всего 8 эпизодов АВ блокады 2

степени 1 и 2 типа (Мобитц 1 и 2) в ранние утренние часы (с 5:32 до 6:03 — «сон»), в том числе

3 – с образованием пауз до 2.82 сек.

В том случае, когда эпизод нарушения проводимости был единственным, имеет смысл после его описания в заключении указать отсутствие других нарушений проводимости:

В 4:00 («сон») зарегистрирован единственный эпизод остановки синусового узла с образованием паузы 4.06 сек. Другие нарушения ритма и проводимости не выявлены.

Нарушения сердечного ритма обычно занимают основную часть заключения, поскольку встречаются наиболее часто. Кроме того, сомнительный генез нарушений ритма также требует отражения в заключении.

  1. Для описания нарушений ритма стоит использовать следующий план:
  2. •     количество нарушений ритма за сутки;
  3. •     характер (суправентрикулярные, узловые или желудочковые; одиночные, групповые или пароксизмальные);
  4. •     преобладание в течение суток;
  5. •    другие особенности.
  6. Формулировки при этом могут выглядеть следующим образом:
  7. Зарегистрированы также:
  8. — более 1300 одиночных полиморфных (в том числе с аберрацией проведения на желудочки) суправентрикулярных экстрасистол, 17 суправентрикулярных куплетов, 3-триплета;

— эпизод сомнительного генеза (суправентрикулярный триплет с частичной аберрацией проведения на желудочки? групповая экстрасистолия?)

При этом даже самые типичные нарушения ритма требуют, как и все другие нарушения, обязательных иллюстраций в распечатке. В том случае, если речь идет о полиморфных экстрасистолах, стоит ограничиться 3-4 образцами наиболее типичных видов. В обязательном порядке также приводятся графики распределения нарушений ритма по часам (рисунок 4).

Рис.4. Графики распределения нарушений ритма по часам: А – суправентрикулярных;

Б – желудочковых.

А

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Б

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Сомнительные фрагменты, которые трудно квалифицировать, также обязательно должны найти свое место среди иллюстраций распечатки (рисунок 5).

Рис.5.        Выведение    сомнительного    фрагмента    регистрации    для    иллюстрации заключения.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Начало и конец пароксизмальных нарушений ритма также должны быть описаны и приведены в распечатке.

Пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий нередко начинаются и       заканчиваются одинаково (например,  начинаются  с одиночной суправентрикулярной экстрасистолии, а заканчиваются через удлиненный RR-интервал или паузу).

«Выходы» из пароксизма через паузу обязательно должны быть описаны и распечатаны. Чем более стереотипны «выходы» из пароксизмов (рисунок 6), тем меньшее их количество следует приводить в заключениях.

Рис.6. Начало (А) и окончание («выход», Б) пароксизма фибрилляции предсердий.

А

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Б

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Оценка  динамики  сегмента  ST  и  зубца  Т  традиционно  завершает  заключение.  В  общей распечатке иллюстраций обязательно должен быть представлен тренд сегмента ST.

При отсутствии значимой динамики ST-T обычно используется стандартная формулировка:

«ST-T: без диагностически значимой динамики». При наличии в регистрации изменений, подозрительных на    ишемические, необходимо сопоставить   сомнительные   фрагменты   с дневником пациента и обязательно отразить в описании как субъективные ощущения больного, так и его физическую активность.

  • В распечатке при этом приводится
  • •     начало ишемического периода;
  • •     фрагмент максимальной депрессии сегмента ST за этот период;
  • •     окончание ишемического периода.
  • Желательно также в конце отразить собственное впечатление врача от описанной динамики:
  • ST-Т: в 15:10 зарегистрирован продолжительный (около 4 минут) период устойчивой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении – соответствует пометке в дневнике «давящие боли в области сердца при ходьбе».
  • ST-Т: в ночное время («сон») неоднократно регистрировалась неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в 1 мониторном отведении на фоне увеличения общего вольтажа – вероятнее всего, позиционного характера.

ST-T: в течение суток неоднократно регистрировалось углубление фоновой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении с абсолютным приростом до 0.8 мм, не сопровождающееся какими-либо субъективными ощущениями пациента, – ишемический генез сомнителен.

Именно на заключении холтеровского мониторирования нередко основывается первичный выбор              антиаритмического   и    антиангинального   препарата,   а    также    проводится   оценка эффективности терапии в динамике.

Поэтому крайне важно,чтобы в заключении четко разделялась главная и второстепенная информация. Наиболее правильно, когда лаконичность используется для формулировок, а детализация – для примеров в общей распечатке.

Разумеется, наиболее удачным является заключение, которое не вызывает дополнительных вопросов у других докторов.

Москва, 18.06.2009

Источник: https://www.schiller.ru/profile/articles/halter/143/

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании: норма, расшифровка результатов, описание методики

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

  • Дополнительное образование:
  • «Кардиология»
  • ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
  • Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Стандартная электрокардиография, сделанная в состоянии покоя, предоставляет ограниченные возможности для выявления ишемической болезни сердца. Отсутствие отклонений от нормы на электрокардиограмме покоя не является основанием для исключения диагноза, так как большая часть нарушений ритма или ишемии миокарда происходит кратковременными эпизодами — при попадании в стрессовую ситуацию, во время физических нагрузок и так далее. Более чем у половины больных ишемией ЭКГ покоя ничем не отличается от кардиограммы здорового человека.

Холтеровское мониторирование

Более показательной в сравнении с ЭКГ покоя является регистрация показателей во время стенокардического эпизода. Изменение характерных показателей в результате приступа и после его купирования позволяет подтвердить наличие преходящей ишемии сердца.

Читайте также:  Ингалипт: инструкция по применению для детей и при беременности: цена, отзывы

Конечно, проведение электрокардиографии в момент приступа усложняется рядом технических трудностей. Поэтому при необходимости подтвердить диагноз ишемической болезни сердца прибегают к нагрузочным тестам или 12-канальному холтеровскому мониторированию для пациентов, которым противопоказаны тесты с применением физических нагрузок.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормыСуточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Суть холтеровского мониторирования заключается в непрерывной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в специальном приборе на теле пациента. С помощью специальной компьютерной программы запись обрабатывается на компьютере. Врач функциональной диагностики изучает результаты и дает заключение об ишемических изменениях в миокарде.

Длительная регистрация ЭКГ дает возможность выловить болевые и бессимптомные эпизоды ишемической болезни, а также возможные сбои сердечного ритма и проводимости в обстановке, естественной для пациента, чего практически невозможно добиться при помощи других исследований.

Применение холтеровского мониторирования представляет наибольшую ценность для исследования бессимптомной формы ишемии. На данный момент только этот метод предоставляет возможность оценить, выявить степень тяжести заболевания и проанализировать изменения ЭКГ, происходящие в любое время суток вне стационарного наблюдения.

Показатели суточного мониторирования учитываются при постановке диагноза только в случае, если они отвечают критериям ишемической болезни.

Диагностические критерии

Для оценки состояния пациента обращаются к стандартному критерию ишемического события (формула 1х1х1). Для этого на графике ЭКГ рассматривают расхождение сегмента SТ с изоэлектрической линией.

  1. Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более.
  2. Период изменения не менее 1 минуты.
  3. Промежуток между эпизодами не менее 1 минуты.

Сегмент ST — это фрагмент кривой ЭКГ, соответствующий периоду сердечного цикла, когда левый и правый желудочки охвачены возбуждением. Начинается в точке J (ST-соединение). По его положению на графике ЭКГ можно определить насыщаемость тканей сердечной мышцы кислородом.

В условиях достаточного питания клеток сегмент ST совпадает с изолинией. За норму принимают и его легкое отклонение от горизонтальной линии. Выраженный подъем или снижение сегмента указывает на патологические процессы в миокарде — кислородное голодание тканей, ишемия.

Сдвиг сегмента ST ниже изолинии при стабильной стенокардии — более распространенное явление, чем его элевация.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Длина отрезка ST на ЭКГ зависит от частоты сердечных сокращений. Чем быстрее сокращается сердечная мышца, тем короче этот участок выглядит на кардиограмме.

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС. Индекс ишемии миокарда при холтеровском мониторировании норма: значения менее 1.4 мв/уд/мин. Критичным считается падение ниже 0.7.

Особенности интерпретации

При проведении дифференциальной диагностики возникают некоторые сложности с интерпретацией отклонений сегмента ST от нормального положения.

К примеру, сдвиг сегмента ниже изолинии обнаруживается не только при ишемической болезни, но и при гипертрофии желудочков сердца, электролитных нарушениях, вегетативных расстройствах, гормональном дисбалансе.

Изменения на ЭКГ могут вызываться патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, включая артериальную гипертензию, брадикардию, кардиомиопатию.

Клинически значимую депрессию фрагмента ST выявляют у половины исследуемых без сердечной патологии в анамнезе. На динамику сегмента ST фактически здорового человека влияет большое количество факторов. К наиболее значимым причинам относят: психоэмоциональное состояние, табакокурение, изменение положения тела, парасимпатикотония.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Влиять на уровень сегмента ST на схеме ЭКГ может прием некоторых лекарственных препаратов: адреноблокаторв, антиаритмических препаратов, некоторых цитостатиков, антидепрессантов.

Выявлена зависимость появления эпизодов ишемии от времени суток. Чаще всего приступы регистрируются в ранние утренние часы (4–6 утра) и поздно вечером (10–12 вечера).

Отклонения сегмента ST связаны с циркадными ритмами — природными суточными колебаниями активности различных процессов внутри организма.

Так, в дневное время и утром вследствие естественного повышения симпатического воздействия на сердце отрезок ST может смещаться вниз. Поздним вечером и в ночное время регистрируют элевацию сегмента.

Анализ изменений зубца Т

Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердца. Его анализ в качестве показателя ишемической болезни не имеет такого большого веса, как изучение отрезка ST.

Рубцовые колебания нередко возникают в связи с позиционными изменениями сердца. В течение суток зубец Т может снижаться, утолщаться, трансформироваться в отрицательный.

Большинство исследователей сходится во мнении, что изменения зубца нельзя рассматривать как проявление ишемической болезни.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Однако, некоторые исследователи настаивают: если наблюдается инверсия или возникает огромный зубец длительностью более минуты, можно предполагать наличие ишемии тканей миокарда.

Интервал QT

Интервал QT (электрическая систола желудочков) соответствует циклу возбуждения всех отделов желудочков сердца с их последующей реполяризацией. Является одним из наиболее значимых параметров электрокардиограммы.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Так как при ишемической болезни снижается сократительная способность сердечной мышцы, при диагностике следует принимать во внимание значение длины интервала QT.

Удлинение данного отрезка на кардиограмме говорит о снижении скорости проведения электрического импульса через предсердно-желудочковое соединение.

Отклонение от нормы сегмента ST и зубца Т на кардиограмме считают признаком ишемической болезни, при условии увеличения интервала Q T более чем в 1,1 раза.

Болевой синдром и изменения в кардиограмме

Как правило, стенокардия предшествует изменениям на графике ЭКГ. Однако, не исключено совпадение по времени болевого синдрома с моментами изменений на ЭКГ или появлением болей в конце эпизода отклонения фрагмента ST.

Болевые ощущения, как правило, проходят быстрее, чем исчезает расхождение отрезка ST с изолинией. Но иногда случается и наоборот.

В таком случае выполненная с запозданием, хотя и во время стенокардического эпизода, кардиография не позволяет выявить сбой в работе миокарда.

Немая ишемия

При нагрузочных тестах у части исследуемых выявляют классическую ишемическую депрессию сегмента ST при отсутствии болевого синдрома. Среди молодых пациентов более половины всех приступов протекает бессимптомно.

У одной части больных наблюдается сочетание болевой и безболевой форм ишемии, а у другой — все эпизоды являются немыми.

В результате исследований выявлено, что среди лиц с несомненными рубцовыми изменениями ЭКГ 25% больных не знали о перенесенном ими немом инфаркте.

Безболевая ишемия проявляет себя при стандартных физических нагрузках и не сопровождается значительным ростом частоты сердечных сокращений.

По этой причине предполагают, что в основе ишемии при безболевой форме преобладает не увеличение потребности тканей сердца в кислороде, а недостаточное их снабжение в результате вазоспазма.

Этим объясняют, почему приступы болевой ишемии происходят чаще при умственной нагрузке, курении и переохлаждении организма. Полного понимания на данное время патогенеза немой ишемии нет.

Безболевая ишемия миокарда выступает неблагоприятным прогностическим фактором, так как способствует увеличению коронарных осложнений. При бессимптомной форме ишемии риск инфаркта увеличивается в 1,5 раза, внезапной смерти возрастает в 5–6 раз.

Прогностическое значение бессимптомной ишемии настолько существенно, что рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин старше 45 лет и у женщин в возрасте от 55 лет и выше, независимо от того, входят ли они в группу риска.

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Диагностические критерии немой ишемии те же, что и при других формах заболевания, то есть, представлены формулой 1x1x1. Однако, исследователи расходятся во мнениях относительно того, что принимать за начало и прекращение ишемического приступа на графике ЭКГ.

Многие определяют временной промежуток приступа по общему времени отклонения сегмента ST от уровня изолинии.

Хотя более правильно было бы с методологической точки зрения принимать за начало и окончание приступа отклонение депрессии на уровень менее 1 мм от изолинии.

Эффективность метода

Несмотря на более чем 50 лет истории применения длительной регистрации ЭКГ в клинических исследованиях, надежность диагностики с помощью такого метода все еще ставится под сомнение.

Следует заметить, что на достоверность данных, полученных при проведении процедуры, весомо влияет следование требованиям методологии.

При адекватном подборе пациентов, соответствующим показаниям для проведения теста и квалифицированном анализе полученных данных, данный способ диагностики оказывается достаточно информативным. Конечно, по результатам только суточного мониторирования диагноз ишемия не ставят.

Для подтверждения подозрений на ишемическую болезнь анализируют клинические данные и результаты других тестов, в первую очередь — нагрузочных проб.

Преимущество суточного мониторирования в том, что его результаты позволяют оценить степень повреждения коронарного русла, определить наиболее вероятные патогенетические механизмы выявленных сбоев в работе сердца, дополнить результаты других тестов при составлении прогноза. Динамика данных ЭКГ при бессимптомной форме ишемической болезни помогает отследить эффективность лечения.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/indeks-ishemii-pri-holterovskom-monitorirovanii

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование (холтер, или, как его часто называют пациенты, «длинная ЭКГ») — один из наиболее информативных и безопасных методов исследования сердца. Почему же это все-таки не совсем ЭКГ и зачем он потребовался кардиологам?

«Фотография» сердечной деятельности

Метод электрокардиографии основывается на графическом отображении электрических процессов, происходящих в сердце. В практическом смысле это позволяет оценить показатели, которые характеризуют именно работу сердца, но не особенности его строения (скажем, отверстие в межжелудочковой или межпредсердной перегородке на ЭКГ не увидишь).

При этом кардиограмму можно сравнить с фотографией, которая отображает только одно мгновение жизни окружающего мира. Пациент лежит с датчиками не больше минуты, в некоторых случаях около 5–10 минут. А сердце за сутки совершает не менее 120 тысяч сокращений, причем далеко не все из них происходят в комфортных условиях лежания на кушетке.

Боль в груди

Сбои в работе этого важного органа могут происходить только ночью, или только во время физической или психической нагрузки, или просто не в то время, когда была снята ЭКГ. В этом и заключается основное ограничение возможностей метода: врач может не увидеть болезнь просто потому, что сердце в момент исследования работало «как положено». Не повезло.

Ожившая ЭКГ

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Американский исследователь Норман Холтер в конце 1930-х годов занимался изучением биоэлектрической активности мышц и головного мозга. Он использовал приборы собственного изобретения, которые настолько восхитили известного кардиолога Пола Уайта, что тот предложил Холтеру подумать о создании прибора для мониторинга сердечной деятельности.

Целью было создание портативного прибора, который позволил бы пациенту во время исследования не только лежать на кушетке, но и совершать все привычные действия или специальные нагрузки.

Читайте также:  Общий анализ крови у детей, у взрослых: расшифровка, цена, показатели

Первый «маленький» образец появился на свет в 1947 году и представлял собой рюкзак весом в… 40 кг.

Однако испытуемые могли, надев его на спину, крутить педали велотренажера — сегодня эта методика известна как велоэргометрия.

В последующие годы Холтер занимался уменьшением аппарата, увеличением числа каналов и времени исследования. Каждый, кому делали ЭКГ, знает, что на листе с результатом напечатано от 6 до 12 строчек. Одна такая строчка — это один канал. Первоначально аппарат писал только один канал и только в течение 10 часов.

А официальной датой рождения холтера считается 1961 год.

Именно тогда была опубликована первая статья о применении длительного мониторинга сердечной деятельности во внебольничных условиях и создан первый коммерческий образец устройства.

Врачи наконец-то получили «киноленту» вместо «фотографии». Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру или, в просторечии, холтер начал широко применяться в клинической практике.

Больше ожидаемого

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Сперва многие врачи предполагали, что результатом холтера является что-то вроде «длинной ЭКГ», отличие которой от обычной в том, что в записи отразятся все варианты нагрузки на сердце, которые случаются с человеком за сутки (за три дня, за неделю…), а не только «традиционное» лежание.

Однако врачей ждал бонус. Когда набралось достаточно материала для анализа, оказалось, что «рисунок» записи получается разным не только при разных нагрузках, но он еще и отражает различные болезни сердца. Удивительно, но специфическую холтеровскую картину имели даже те заболевания, которые не диагностируются по обычной ЭКГ.

Впрочем, для верной расшифровки записи пациент должен принимать осознанное участие в исследовании, а именно — очень тщательно вести дневник наблюдений. В него заносится информация о сне, физической и эмоциональной активности, принятой пище, лекарствах, кофе и сигаретах.

Интересные результаты получились, в частности, при исследовании лиц с храпом и синдромом апноэ во сне. Холтеровские аппараты улавливают изменения сердечной деятельности, обусловленные связью в работе сердца и дыхательного аппарата. На записи выявляется очень характерный рисунок, который соответствует периодам остановки дыхания, и врач может оценить их частоту и длительность.

Кому нужно проводить

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Показания к проведению холтеровского мониторирования делятся на три группы.

Абсолютные (при которых исследование жизненно необходимо):

  • при наличии уже подтвержденных нарушений ритма или эпизодов ишемии — для выявления частоты нарушений; 
  • эпизоды потери сознания у больных с установленным сердечно-сосудистым заболеванием; 
  • оценка эффективности антиаритмической терапии; 
  • обмороки во время приема лекарств, которые могут вызывать аритмию.

Относительные (при которых исследование желательно):

  • сердечные блокады 1-2-й степени, случайно выявленные на ЭКГ (бессимптомные); 
  • обследование детей из семей со случаями внезапной смерти в молодом возрасте;
  • любые аритмии у детей младше 3 лет.

Дополнительные (практически по желанию пациента): боли в области сердца, короткие приступы сердцебиения, обследование спортсменов.

Противопоказаний к холтеру не существует, поэтому если вас что-то беспокоит, это исследование можно делать без страха. Но все-таки лучше сперва посоветоваться с врачом.

Лидия Куликова

Фото depositphotos.com

Источник: https://apteka.ru/info/articles/bolezni-i-lechenie/kholterovskoe-monitorirovanie/

Суточное мониторирование ЭКГ: показания, проведение, расшифровка

Холтеровское мониторирование: цена, заключение, расшифровка результатов, показатели нормы

Холтеровское, или суточное мониторирование ЭКГ, – одно из основных исследований, данные которого необходимы для определения диагноза и способов лечения многих заболеваний сердца. По сути это непрерывная запись кардиограммы в амбулаторных условиях, когда пациент живет своей обычной жизнью. Такое исследование дает во много раз больше информации, чем обычная ЭКГ.

Результаты мониторирования помогают не только определить ритм сердца в любой период времени, но и выявить его нарушения (аритмии), подсчитать количество пауз, оценить внутрисердечную проводимость и в части случаев выявить ишемические изменения (признаки недостатка кислорода в сердечной мышце).

Исследование может продолжаться в течение 24 – 72 часов, иногда дольше. Во многих случаях время записи по техническим причинам сокращают до 21 – 23 часов, но даже за этот период врачи получают ценную диагностическую информацию.

Показания

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру назначается при таких жалобах:

  • периодические головокружения или обмороки;
  • слишком частый или редкий пульс;
  • перебои в работе сердца, ощущения «бульканья», «переворота» и другие неприятные симптомы;
  • боли за грудиной при нагрузке или в ранние утренние часы;
  • приступы частого сердцебиения.

Заболевания и состояния, которые помогает диагностировать исследование:

  • различные тахикардии и брадикардии, синдром слабости синусового узла;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • экстрасистолия;
  • синоатриальная и атриовентрикулярная блокада;
  • феномен и синдром WPW;
  • синдромы укороченного P-Q, удлиненного Q-T;
  • пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии;
  • фибрилляция и трепетание предсердий.

Это исследование необходимо регулярно повторять при терапии антиаритмическими препаратами, а также после имплантации электрокардиостимулятора. Это помогает врачам оценить эффективность лечения и вовремя его изменить.

Как проводится исследование

Для проведения суточного мониторирования ЭКГ используются небольшие устройства – регистраторы.

С помощью проводов они крепятся к 5 – 7 (иногда больше) одноразовым электродам, которые наклеиваются на определенные точки грудной стенки.

После оснащения и инструктажа пациент уходит домой и возвращается в кабинет функциональной диагностики только на следующее утро. Информация с прибора скачивается в компьютер и анализируется врачом.

Анализ суточной записи может длиться до 2 часов, а иногда и дольше. Поэтому не стоит ожидать, что врач выдаст результат немедленно.

Обычно пациенты или дожидаются его в течение нескольких часов, или приходят к кардиологу уже на следующий день. Никогда не стоит торопить врача, проводящего анализ записи.

Такая работа требует тщательности, внимания и вдумчивости, и спешка здесь только повредит самому пациенту.

Этапы исследования:

Подготовка

В зависимости от целей исследования кардиолог либо отменяет какие-то препараты, либо оставляет лечение на время исследования без изменений. При отмене врач сообщает об этом пациенту, но при желании можно дополнительно уточнить, какие лекарства можно принимать.

Надеть лучше свободную одежду, утром принять душ, для женщин будет удобным достаточно свободный бюстгальтер. Во многих учреждениях рекомендуют не снимать его на ночь, чтобы не сместить электроды и не создать помех на записи.

Мужчинам нужно выбрить всю переднюю поверхность грудной клетки. Это не только избавит их от болезненного удаления одноразовых электродов, но прежде всего устранит помехи на записи, которые вызваны трением электродов о волосы.

Это улучшит качество исследования.

Регистратор работает на батарейках или аккумуляторах. Пациента заранее предупреждают, если ему надо принести с собой батарейку. Нередко в талоне на исследование можно увидеть обозначения:

  • АА LR 06 – щелочная (алкалиновая) «пальчиковая» батарейка;
  • AA LR 03 – щелочная «мизинчиковая» батарейка.

Не нужно покупать солевые батарейки, их емкости на сутки не хватит. Обычно рекомендуют приобретать «Дюрасел» или «Энерджайзер». Они должны быть новыми, из часов или телевизионного пульта брать их нельзя.

Оснащение пациента

Исследуемый раздевается сверху до пояса. На кожу груди ему наклеивают одноразовые электроды. На многих видах электродов есть свободный от клея край для удобства удаления. Это не значит, что электрод установлен плохо и вот-вот отклеится. Электроды представляют собой белые синтетические круги диаметром 5 см.

К электродам прикрепляются провода, соединенные с регистратором. Медицинская сестра устанавливает в регистратор батарейку или аккумулятор, а затем запускает прибор. С этого момента и до извлечения батарейки непрерывно идет запись.

Регистратор помещается в небольшую сумочку или чехол, который подвешивается на шею пациенту. Не стоит перекладывать аппарат в карман или крепить его на пояс. Во-первых, при этом неудобно спать, и можно раздавить дорогой прибор.

Во-вторых, он может случайно выпасть, например, при посещении туалета. Менять что-либо в оснащении самостоятельно не рекомендуется. Исключение – случай, когда электрод случайно отклеился.

При этом нужно аккуратно поместить его на прежнее место, при необходимости дополнительно закрепив лейкопластырем.

Образ жизни

После оснащения медсестра выдает пациенту дневник, в котором он будет отмечать события в течение дня. Обязательно нужно указать время, когда пациент лег в кровать вечером (даже если заснул не сразу) и встал утром.

Также в зависимости от диагноза и состояния пациента рекомендуется сделать 2 – 3 физических нагрузки. Обычно это подъем по лестнице в удобном для пациента темпе до усталости, или ускоренная ходьба по прямой. До изнеможения делать нагрузку не нужно, суть процедуры в том, чтобы оценить работу сердца при обычной жизни больного.

Не рекомендуется прыгать, бегать, отжиматься, мыть пол, стирать, убирать снег, то есть делать любые резкие движения, особенно с напряжением рук. Это создаст помехи на записи. Скорее всего, доктор не сможет проанализировать этот участок, и вся подобная нагрузка будет сделана впустую.

Также не стоит спать на животе, при этом высока вероятность отклеивания электрода. Нельзя принимать душ, ходить в баню, мыть волосы и т. д., то есть увлажнять аппарат. Если ручка сумки или чехла натирает шею, особенно у тучных людей, под нее можно подложить небольшое мягкое полотенце.

Во время утреннего туалета можно обтереть тело влажным полотенцем, не трогая электроды и регистратор.

В дневнике следует указать время, во сколько пациент поднимался по лестнице или гулял на улице, а также его ощущения в это время – сердцебиение, одышку, перебои в работе сердца и так далее.

Если неприятные симптомы возникли вне нагрузки, нужно также указать, что именно было и в какое время.

Дополнительно можно записать время приема лекарств и другие необычные события, связанные с работой сердца, но поминутно расписывать обычный день не стоит.

Если медсестра рекомендовала подсчитывать количество ступеней, пройденных пациентом, это можно сделать. Но на самом деле это не даст достоверной информации, так как при этом невозможно учесть высоту ступенек, скорость, с какой поднимался исследуемый и другие факторы.

Возможные неполадки

В России очень распространены суточные мониторы производства фирмы «Валента». Название производителя указано на аппарате. Не стоит удивляться или пугаться, если пациент замечает мигание синей лампочки на приборе, это совершенно нормально.

Иногда мониторы «Валента» начинают громко пищать, при этом на экране появляется надпись «Нет CD-карты». Что делать в этом случае: достать прибор из сумки, открыть заднюю крышку, вытащить и вставить обратно батарейку, соблюдая полярность, закрыть крышку. Запись автоматически продолжится.

Читайте также:  Перкуссия и пальпация поджелудочной железы по гроту: точки, нормы, видео

Иногда непрерывные звуковые сигналы начинают подавать и другие регистраторы. Это говорит о сбое записи. В таком случае проще всего вытащить из прибора батарейку. Пищать он перестанет, но и запись тоже прекратится. Такое исследование нужно будет переделать.

При случайном отклеивании электрода нужно поместить его на то же место или хотя бы на грудную клетку (не на живот или руки, как иногда случается).

Суточный регистратор ЭКГ не дает никаких сигналов на тело пациента, не вызывает болей, пощипывания, не может «ударить током» или как-то иначе подействовать на организм. С этим прибором можно работать за компьютером, говорить по мобильному телефону, проходить через рамки в магазинах, делать УЗИ внутренних органов.

Анализ результатов

Не стоит назначать суточное мониторирование ЭКГ самому себе и проходить его без осмотра кардиолога. Полученный результат будет представлять собой набор цифр и медицинских терминов, которые человеку понять очень сложно. Поэтому порядок такой: осмотр врача – обследование – повторный осмотр врача и объяснение результатов.

Не стоит делать суточное мониторирование ЭКГ в таких учреждениях, где работает только один врач функциональной диагностики (у него нет возможности посоветоваться с коллегами в сложных случаях). С осторожностью нужно относиться к предложениям частных центров.

Нередко они под видом суточного мониторирования ЭКГ предлагают исследование с помощью «кардиофлешки» – миниатюрного аппарата, который только определит частоту сердечных сокращений, а нарушения ритма он выявить не может.

При желании пройти обследование быстро лучший вариант – обратиться в государственное учреждение, которое оказывает услуги по суточному мониторированию ЭКГ в рамках системы ОМС (по полису, бесплатно, в порядке очереди), и пройти это же исследование платно, без ожидания очереди.

Это может быть областная поликлиника, областной кардиодиспансер, нередко городские больницы и поликлиники.

Итак, пациент получил результат суточного мониторирования ЭКГ. Какие изменения считаются нормой:

  • синусовый ритм;
  • минимальный пульс до 30 в минуту ночью – для детей и людей до 30 лет; 30 – 40 в минуту – для людей до 40 лет;
  • средняя ЧСС днем 75 – 85 в минуту, ночью 55 – 65 в минуту;
  • синусовая аритмия –для пациентов любого возраста;
  • циркадный индекс (ЦИ) 1,22 – 1,45;
  • атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени у пациентов до 60 лет;
  • АВ-блокада II степени у людей до 30 лет (ног она часто является препятствием для поступления в военные ВУЗы);
  • паузы менее 2 секунд в любом возрасте;
  • одиночные желудочковые экстрасистолы: до 500 в сутки или же до 30 в час, без парных и групповых;
  • одиночные суправентрикулярные (наджелудочковые) экстрасистолы: до 1000 в сутки;
  • короткие пароксизмы суправентрикулярной тахикардии – у пациентов старше 60 лет;
  • ишемические изменения сегмента ST отсутствуют;
  • длительность интервала PQ не более 0,22 с;
  • длительность корригированного (!) интервала QT – до 450 миллисекунд.

Все остальные отклонения требуют уточнения их причины, так как лечение часто зависит не от выявленного нарушения, а от основного сердечного заболевания. Здесь без консультации кардиолога не обойтись.

Источник: https://PulsNorma.ru/izuchenie-pulsa/sutochnoe-monitorirovanie-ekg-pokazaniya-provedenie-rasshifrovka.html

Расшифровка Холтера: как правильно интерпретировать результаты

Page 2

ВОПРОС: Диагноз «Псевдохорда в полости левого желудочка». Скажите, что дальше мне делать, умственные, физические нагрузки ограничить или как быть?

ОТВЕТ: Псевдохорда в левом желудочке — это малая врожденная аномалия сердца. Она ни на что не влияет, не дает никаких проявлений и ни в чем не ограничивает ни умственных, ни физических нагрузок.



ПОИСК

Page 3

ВОПРОС: У мужчины (71 год) после ИМ диагноз ИБС стадильная стенокардия напряжения ФКIII, кардиосклероз постинфарктный с нарушением проводимости (АВ блокада I степени переходящая, АВ II степени 2 типа, III степени, отмечаются периоды Самойлова-Венкенбаха). ГБ 3 степени, риск IV. Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, стадия субкомпенсации. ДЭП II.

Принимал препараты (с момента ИМ) — диабетон, престариум (5 или 10 мг), корвитол 100 мг (отменили в декабре 2010), предуктал, кардимагнил 75 мг. после отмены корвитола участились приступы аритмии. После лечения в стационаре в марте 2011 назначили амлодипин (5 мг), эналаприл (5 мг), верошпирон (2 раза в день), предуктал, кардиомагнил.

Необходимо ли менять препараты? Амлодипин он пытался принимать в декабре (по назначению), но появились симптомы аллергии. Причину точно не установили. В больнице говорят о необходимости ставить кардиостимулятор, причем срочно. Кардиохирург 2 месяца назад сказал, что необходимости нет.

На холтере ЧСС в ночное время снижается до 40, регистрируются одиночные экстрасистолии. Если возможно ответьте, спасибо.

ОТВЕТ: Для решения вопроса о необходимости постановки кардиостимулятора необходимо повторить суточное мониторирование на максимально переносимой консервативной терапии, подобранной под контролем кардиолога и аритмолога.



ПОИСК

Page 4

ВОПРОС: Вопрос: Поставлен диагноз ИБС: пароксизмальная форма мерцания-трепетания предсердий (тахистолический вариант). Желудочковая экстрасистолия. Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии.

Гипертоническая болезнь. В сентябре произошёл инсульт. На ЭКГ мерцательная аритмия с ЧСС 95/мин., с элементами трепетания. Нарушение в/ж проводимости, в системе ПНПГ.

В дальнейшем восстановился синусовый ритм синусовая брадикардия до 43 мин.

ОТВЕТ: Ответ: Причина пароксизмальной мерцательной аритмии- это ишемическая болезнь сердца.

Рекомендуемое лечение: профилактически кордарон (амиодарон) по схеме — первую неделю по 1 таблетке 3 раза в день, затем по 1 таблетке 1 раз в день (на ночь) 5 дней в неделю (2 дня -перерыв).

Если это не поможет (надо дождаться 6 месяцев), то следует обратиться к кардиохирургам для постановки электрокардиостимулятора.



ПОИСК

Источник: http://www.kardiodom.ru/articles/581.html

Показатели холтеровского мониторирования у здоровых лиц

21583

После установки электродов и подключения их к регистратору проводят функциональные пробы. На экране дисплея компьютера выводят ЭКГ при различных положениях тела пациента (лёжа, стоя, сидя), а также во время глубокого дыхания.

Иногда рекомендуемые точки постановки электродов не дают достаточной разности потенциалов. В этом случае выбирают дополнительные точки по принципу наибольшей разности потенциалов между активным и пассивным электродами.

Для оптимальной регистрации ЭКГ сопротивление между электродами должно быть не менее 5 кОм. 

Всем больным при холтеровском мониторировании рекомендуют вести дневник, в котором пациент отмечает самочувствие, жалобы, вид активной деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. 

На первом этапе проводят визуальную оценку комплексов ЭКГ, которые можно отнести к «норме», «желудочковым комплексам» и «артефактам». Число артефактных комплексов при качественной записи не должно превышать 10%.

Врач оценивает качество желудочковых комплексов и переводит записи неудовлетворительного качества в артефакты, проводит визуальный контроль изменений графика смещения сегмента S-T. Неправильная оценка S-T, выполненная в автомагическом режиме, часто служит причиной ошибок в диагностике ишемии миокарда.

Далее осуществляют визуальный контроль за автоматической диагностикой различных аритмий. Все современные мониторные системы позволяют проводить коррекцию автоматических диагнозов. 

Нормальные показатели при мониторной записи ЭКГ наиболее трудно определимы и часто спорны. Сам Холтер отмечал, что значительные ЭКГ-изменения могут выявляться в течение обычной жизнедеятельности у здоровых людей. В течение суточного наблюдения частота ритма колеблется в значительных пределах. В табл.

1 приведена динамика ЧСС по данным холтеровского мониторирования у здоровых лиц в возрасте от 20 до 72 лет. При физической нагрузке частота ритма может увеличиваться до 200 ударов в минуту. При этом будут наблюдаться постепенные нарастание и нормализация ЧСС при уменьшении нагрузки.

Скорость восстановления ритма зависит от тренированности обследуемого. Считают, что у человека с высокой толерантностью к нагрузке скорость восстановления составляет 2-3 мин. Удлинение этого периода указывает на снижение толерантности к нагрузке.

Внезапное учащение ритма без указаний на физическое или эмоциональное напряжение может быть следствием пароксизмальной тахикардии, генез которой определяют по общепринятым критериям. Эмоциональные напряжения могут вызвать тахикардию, но частота её меньше, чем при физической нагрузке.

Это относится чаще всего к лицам молодого и среднего возраста. У пожилых, как правило, физическая активность вызывает тахикардию, не превышающую 120-140 ударов в минуту. Отсутствие тахикардии в ответ на нагрузку указывает на снижение хронотропной функции сердца и относится к патологическим состояниям.

Тахикардия регистрируется в утренние, дневные, вечерние часы, то есть во время повышенной активности симпатической нервной системы. Ночью и ранним утром отмечают брадикардию. При этом ЧСС ниже 40 ударов в минуту требует исключения нарушения синусового узла. 

Таблица 1

Динамика ЧСС по данным холтеровского мониторирования у здоровых лиц различного возраста

   Авторы    Количество обследуемых Возраст (лет) Пол Средняя дневная ЧСС (уд/мин) Средняя ночная ЧСС (уд/мин)
Brodsky M. /1977/ Stein Ph. /1997/ Stein Ph. /1997/ Stein Ph. /1997/ Stein Ph. /1997/
  • 50
  • 30
  • 30
  • 30
  • 30
  1. 22 ± 0,7
  2. 33 ±4
  3. 33 ±4
  4. 67 ±3
  5. 67 ±3
  • М
  • Ж
  • Ж
  • М
  • Ж
  1. 80
  2. 86
  3. 86
  4. 79
  5. 83
  • 56
  • 64
  • 65
  • 62
  • 65

Синусовая аритмия в той или иной степени присуща как здоровым, так и больным людям. За синусовую аритмию принимают разницу 10% в длине интервалов Р-Р последующего цикла по сравнению с предыдущим.

У молодых лиц и у спортсменов изменения частоты ритма могут достигать от 50 до 100%, ночная аритмия у них может быть связана с появлениями эпизодов замещающих ритмов при резко выраженной брадикардии либо миграцией водителя ритма в пределах предсердий или до предсердно-желудочкового соединения.

Чаще всего такое состояние развивается при повышении тонуса блуждающего нерва. Это же явление может быть причиной развития синоатриальной блокады, признаками которой считают длительную паузу, равную или превышающую два нормальных интервала Р-Р. 

Гетеротопная активность присутствует почти при каждом холтеровском мониторировании как у больных, так и у здоровых лиц. Отношение врача к этим видам нарушения ритма зависит от комплексной оценки статуса пациента, в первую очередь, от резистентности к проводимой терапии. Определить причину аритмии часто помогает сопоставление с данными ЭхоКГ, а именно с показателями сократимости миокарда.

Рябыкина Г.В. 

Холтеровское мониторирование

Опубликовал Константин Моканов

Источник: https://medbe.ru/materials/diagnostika-i-simptomy-ssz/pokazateli-kholterovskogo-monitorirovaniya-u-zdorovykh-lits/

Ссылка на основную публикацию