Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

15.05.2017

3.9 тыс.

2.6 тыс.

10 мин.

Время чтения: 10 мин.

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Современный уровень развития малоинвазивных методик в большинстве случаев позволяет пациенту избавиться от камней в мочевыделительной системе.

Иногда при удалении конкрементов могут возникать определенные трудности, связанные с локализацией и размерами камня, наличием сопутствующей патологии у пациента. Именно правильный выбор варианта операции, основанный на данных методов диагностики, определяет наилучший результат лечения.

Операции по удалению камней из почек подразделяются на плановые и экстренные.

Показания к экстренному оперативному лечению мочекаменной болезни:

  1. 1Обструкция мочеточника с нарушением уродинамики (затруднение оттока мочи от лоханки почки).
  2. 2Инфицирование мочевыделительной системы на фоне обструкции в сочетании с неэффективностью консервативной терапии.

Варианты экстренных операций:

  1. 1Постановка мочеточникового стента.
  2. 2Перкутанная нефростомия.

В большинстве случаев выбор метода определяется предпочтением уролога, состоянием пациента. При выраженном инфекционном процессе, гемодинамической нестабильности пациента, декомпенсации хронических заболеваний, большом диаметре конкрементов предпочтение отдается чрескожной нефростомии.

Подготовка к оперативному лечению:

  1. 1Забор крови на общий анализ (контроль воспалительного процесса), биохимический анализ (на основании уровня мочевины, креатинина можно судить о нарушении функции почек), коагулограмма.
  2. 2Определение группы крови и резус-фактора.
  3. 3Выполнение ультрасонографии, КТ, МРТ органов мочевыделительной системы.
  4. 4Осмотр анестезиолога для определения варианта анестезии.
  5. 5Подготовка операционного поля (бритье волос в месте постановки нефростомы, операционного разреза в день операции).
  6. 6Профилактическая антибактериальная терапия назначается за 60 минут до опрерации. По возможности антибиотики подбираются согласно спектру чувствительности возбудителя, полученного при бакпосеве мочи. При отсутствии данных бакпосева пациенту назначается антибиотик широкого спектра действия. Антибиотикотерапия продолжается как минимум в течение 24 часов после операции.
  7. 7За 4-8 часов до операции пациенту запрещено есть и пить.

2. Стентирование мочеточника

Мочеточниковые стенты – пластиковые мягкие полые трубки, временно устанавливаемые в просвет мочеточника для дренирования мочи в обход конкремента.

Показания:

  1. 1Чаще всего стентирование мочеточника выполняется по экстренным показаниям, когда нельзя удалить камень во время приступа почечной колики (беременность, тяжелое состояние пациента).
  2. 2Стентирование мочеточника может выполняться после оперативного лечения мочекаменной болезни, после уретероскопии для профилактики отека его стенки и ускорения процесса заживления.

Вид анестезии: внутривенная анестезия.

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Рисунок 1 – Позиционирование пациента на операционном столе при ретроградном стентировании мочеточника. Источник — www.urologistindia.com

2.1. Варианты постановки мочеточниковых стентов

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Рисунок 2 – Антеградная (чрескожная) постановка мочеточникового стента (схема).

  1. 1Наружное стентирование (отток мочи происходит в обход конкремента, при этом моча дренируется не в просвет органов мочевыделения, а наружу).
  2. 2Внутреннее стентирование (отток мочи в просвет органов мочевыделения; см. рис. 4).
  3. 3Антеградное стентирование (см. рис. 2 — постановка нефростомы, доступ в лоханку с последующим введением проволочного проводника и стента).
  4. 4Ретроградное стентирование (см. рис. 3 — под контролем эндоскопа из полости мочевого пузыря в мочеточник вводится проводник, по которому в последующем заводится стент). Проводится цистоскопия и катетеризация мочеточника. Далее под контролем рентгеноскопии производится заведение проволочного проводника за место обструкции. По проводнику вводится стент.

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Рисунок 3 – Цистоскопия, катетеризация мочеточника. Источник — youtube.com

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Рисунок 4 – Схема постановки JJ- стента. Источник — www.kidneystoners.org

2.2. После постановки стента

  1. 1При отсутствии противопоказаний пациенту рекомендован прием уросептиков (лекарственные сборы, Фурамаг).
  2. 2Длительность нахождения стента, в среднем, 2-3 месяца.

  3. 3После процедуры пациент может испытывать дискомфорт (учащение мочеиспускания, кровь в моче, спазмы мочевого пузыря, жжение при мочеиспускании, боли в пояснице при мочеиспускании, боли в области мочевого пузыря).

3. Чрескожная нефростомия (нефропиелостомия)

Операция нефропиелостомии применяется для декомпрессии собирательной системы почки. При достаточной подготовке уролога должного эффекта от операции удается достичь более чем в 95% вмешательств.

Показания:

  1. 1Временный дренаж мочи при обструкции мочеточника камнем.
  2. 2При обструкции мочеточника на фоне беременности (беременным чаще выполняется внутреннее стентирование).
  3. 3Нефростомия может выполняться для последующего антеградного стентирования мочеточника, пиелоуретероскопии.

Противопоказания:

  1. 1Некомпенсированная коагулопатия.
  2. 2Выраженная гиперкалиемия (> 7 mEq/l).

В большинстве случаев чрескожная нефростомия выполняется под контролем ультрасонографии, реже пользуются рентгенография, КТ-контроль.

3.1. Набор для нефростомии

Существует два вида наборов для нефростомии, которые отличаются механизмами фиксации дистального конца трубки в полости лоханки:

  1. 1Pigtail (“хвост поросенка”; после постановки нефростомы в полость лоханки и удаления металлического проводника, дистальный конец стомы закручивается и позволяет катетеру фиксироваться).
  2. 2Malecot (тюльпаноподобный катетер, при введении происходит расширение дистального конца катетера) – катетер используется при дренировании лоханок малого размера, при наличии коралловидных камней.

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Рисунок 5 – Варианты нефростом (вверху – Malecot, внизу – Pigtail). Источник — emedicine.medscape.com

3.2. Ход операции

Вид анестезии: процедура выполняется под внутривенным наркозом в сочетании с местной анестезией места пункции.

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Рисунок 6 – Схема чрескожной нефростомии. Источник — ensuitepilgrimblog.wordpress.com

  1. 1Пациента укладывают на спину или в положение на спине с приподнятым боком на стороне операции.
  2. 2Перед выполнением пункции с помощью УЗИ, КТ определяется безопасное место для доступа. Правильный выбор места пункции играет ключевую роль в минимизации риска кровотечения.
  3. 3В намеченном месте выполняется небольшой кожный надрез (3-5 мм) для облегчения введения иглы и катетера.
  4. 4В полость лоханки вводится пункционная игла, из ее просвета удаляется стилет. Поступление мочи по мандрену указывает на его постановку в полости собирательной системы почки.
  5. 5Для дополнительной диагностики правильности постановки через мандрен вводится контраст и производится рентгеновский снимок.
  6. 6По мандрену в чашечно-лоханочную систему вводится проволочный проводник. По проводнику вводится пластиковый дилататор для раздвижения тканей и облегчения ввода троакара.
  7. 7Вводится троакар, а через него катетер.
  8. 8Троакар извлекается.
  9. 9Проволочный проводник удаляется из просвета катетера, его дистальный конец закручивается.
  10. 10Положение катетера фиксируется после введения по нему контраста с последующим рентгеновским снимком.
  11. 11Катетер фиксируется к коже несколькими швами и присоединяется к мочеприемнику.

После операции:

  1. 1Постельный режим в течение 4 часов после операции.
  2. 2Восстановление нормального режима питания через 4 часа после операции.
  3. 3Мониторинг отделяемого по нефростоме.

Тяжелые осложнения, связанные с выполнением нефростомии:

  1. 1Массивное кровотечение, требующее переливания компонентов крови, экстренного оперативного лечения (1-3%).
  2. 2Пневмоторакс (

Источник: https://sterilno.net/urology/urolithiasis-disease/operacii-po-udaleniyu-kamnej-iz-pochek.html

Чрескожная нефростомия: техника установки нефростомы и подготовка пациента

Чрескожная нефростомия (экстренная пункция, ЧПНС, чрескожная пункционная нефростомия) может применяться в плановом порядке или в экстренных ситуациях при пионефрозе (инфицированный гидронефроз), при камне в мочеточнике (в этом случае возможна также устновка мочеточникового стента), почечной недостаточности, вызванной обструкцией верхних мочевыводящих путей. В этих случаях пациенту требуется незамедлительно установить нефростомический катетер. Показания для установки нефростомы:

  • Опухоли почки и органов мочевыводящей системы, а также опухоли органов малого таза, из-за которых затрудняется отток мочи;
  • Гидронефроз или пионефроз;
  • Мочкекаменная болезнь (камень в мочеточнике, камни в почки, др.), крупные камни в мочевыводящей системе, препятствующие оттоку мочи;
  • Непроходимость мочеточника (травмы, стриктуры, воспаления);

Некоторым пациентам нефростома устанавливается на короткий срок, некоторым — в качестве паллиативной помощи на всю жизнь. Если врачам после хирургического вмешательства при удалении опухоли не удалось сохранить достаточное количество здоровых тканей и процесс естественного оттока мочи нарушен, приходится устанавливать нефростому и выводить мочу из организма напрямую. 

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания Дренажный катетер (нефростома): один конец фиксируется в почечной лоханке, второй выодится наружу через кожу и подсоединяется к мешку-мочеприемнику. Нефростомический катетер выводит мочу из организма не задействую естественные мочевыводящие пути — мочеточники, мочевой пузырь, уретру. 

Про нефростомические катетеры (нефростомы) мы писали в статье ранее. Читать в отдельном окне.

Как подготовиться к нефростомии?

  • Помните, что установка нефростомы — это малоинвазивная хирургическая операция! Она имеет свои риски и противопоказания — обязательно уточните все вопросы у вашего врача. Чем больше вы знаете — тем спокойней себя чувствуете! 
  • Если вы принимаете антикоагулянты (например, Синкумар, Ангиокс, Варфарин, Прадакса, Ксарелто, Аспирин Кардио, Фраксипарин, Эмеран, др.) обязательно сообщите об этом вашему лечащему врачу. 
  • Если у вас сахарный диабет и вы принимаете инсулин — обязательно сообщите об этом вашему лечащему врачу.
  • Если вы принимаете диуретики (например, Канефрон, Ко-Эксфорж, Трипликсам, Вальсакор, Адельфан-Эзидрекс, Нефростон, Лозап, Лозартан, Нолипрел А, Фуросемид) — обязательно сообщите об этом вашему лечащему врачу.
  • Возможно, вам назначат проведение КТ (компьютерной томографии) с контрастом. Если ранее у вас была выявлена аллергия на рентгеноконтрастное вещество — обязательно сообщите об этом. 
  • Утром перед операцией примите только те лекарства, которые были согласованы с вашим врачом. 
  • Снимите ювелирные украшения, пирсинг, контактные линзы. Вместо них используйте очки (при возможности). 
  • Перед процедурой врач назначит вам анализы: общий анализ крови, биохимию, коагулограмму, анализ мочи), а также инструментальные исследования: урографию, УЗИ почек, КТ.
  • Если в день процедуры вы чувствуете себя плохо, вас тошнит, болит голова, повысилось/понизилось давление, есть головокружение, повысилась температура — сообщите лечащему врачу или другому медицинскому персоналу.

Операция по установке нефростомы проходит под общим наркозом или с применением местной анестезии (в зависимости от состояния пациента). Нефростома устанавливается под контролем рентгеновского излучения (С-дуга) или УЗИ.

Сама процедура длится не более 30 минут. Современная хирургия выделяет 3 метода нефростомии: открытая хирургия, лапароскопическая установка нефростомического катетера и чрескожная пункционная нефростомия (нефростомия, ЧПНС).

Последний метод самый популярный и наименее травматичный. 

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания Пункционная нефростомия проводится под местной анестезией или под общим наркозом. Чтобы не повредить почечную артерию или почечную лоханку нефростомия проходит под контролем УЗИ или рентген-визуализации. Время процедуры — не более 30 минут. ЧПНС легко переносится и может быть проведена у беременных, детей, пожилых пациентов.

В ходе чрескожной пункционной нефростомии врач прокалывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы и ткани почки специальной пункционной иглой Чиба.

Следом за иглой он вводит проводник, по которому далее заводятся дилятаторы для расширения канала и дренажный катетер. Если диаметр катетера небольшой (до 10 Ch) допустимо сразу вводить нефростомический катетер по игле.

Катетер крепко фиксируется к коже и к нему присоединяют мешок-мочеприемник. В мешок-мочеприемник собирается моча. 

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Читать подробно про жизнь с нефростомой и уход за ней в домашних условиях в нашей статье по ссылке. 

Уход за нефростомой в домашних условиях требует внимания и знания правил асептики и антисептики. Каждый день пациент или его родственники должны осматривать нефростому, кожу вокруг нее, мешок-мочеприемник, места соединения катетера с мочеприемником. Кожа вокруг дренажного катетера должна быть сухой и чистой, без красноты и признаков воспаления.

Не должно быть признаков гноя или кровотечения. Также нужно следить, чтобы дренажный катетер и трубка мочеприемника не были согнуты или перекручены, не подтекали. Категорически нельзя допускать смещения или выдергивания нефростомического катетера.

Важно помнить, что некоторые пациента воспринимают нефростому как что-то чужеродное и пугающее и могут ее выдернуть, причинив себе вред. Пациент должен следить, чтоб мешок для сбора мочи располагался всегда ниже уровня нефростомы. Ножной мочеприемник обычно располагается в специальной сумке или кармане на бедре или фиксируется к ноге ниже колена.

Прикроватные мочеприемники вешаются на V-образное крепление около постели пациента, ставить их на пол запрещается. Обязательно следите за уровнем мочи в мочеприемники и вовремя его опустошайте. Менять мочеприемник нужно как минимум раз в неделю, если появляется неприятный запах — чаще. Сам нефростомический катетер меняют раз в 2-3 месяца.

Замена нефростомы нужна из-за того, что соли, слизь и фибрин осаждаются во внутреннем просвете дренажной трубки и мешают свободному оттоку мочи. Процедура замена амбулаторная. 

Через какое-то время нефростому удаляют и пациент возвращается к нормальной жизни. Для этого должны быть соблюдены следующие условия:

  • Полностью восстанавливается нормальный отток мочи;
  • Пациент хорошо себя чувствует, нет воспаления;
  • Моча нормального цвета, в ней нет крови, слизи, моча прозрачная;
  • Инструментальные исследования подтвердили проходимость мочевыводящих путей (КТ, МРТ, УЗИ, анализы крови и мочи);

Если врач удовлетворен вашим состоянием, он принимает решение убрать нефростому. Для этого он медленно и осторожно вытягивает нефростомический катетер. Отверстие от него обычно заживает самостоятельно через 10-14 дней при правильном уходе за раной — обработкой антисептиками и наложением стерильных повязок. 

Читайте также:  Псевдомембранозный колит: симптомы, причины, диагностика, осложнения, лечение, прогноз, профилактика

Как купить нефростому? Купить нефростому в Москве с доставкой можно следующим способом:

Заказать продукцию Coloplast для хирургической урологии, например, купить нефростому, Вы можете в компании «Уромед М» по телефону +7 495 783 68 11 или направив заявку на электронную почту info@uromed-m.ru Мы являемся официальным дистрибьютором продукции Колопласт на территории России. Для заказа доступны:

  • — Наборы для многошаговой пункционной нефростомии (нефростомические наборы, наборы для ЧПНС);
  • — Наборы для одношаговой нефростомии;
  • — Сменные нефростомические катетеры;
  • — Переходники для мешка-мочеприемника REA000; 

Источник: https://www.uromed-m.ru/chreskozhnaya-nefrostomiya-texnika-ustanovki-nefrostomyi-i-podgotovka-paczienta

Перкутанная нефролитолапаксия и эндоскопия почек: что это такое

Одна из распространенных проблем в работе почек — это мочекаменная болезнь, именно из-за нее пациенты чаще всего обращаются к урологу.

Человека беспокоят острые боли в области почек, затруднения при мочеиспускании и другие неприятные симптомы.

Камни в почках бывают различными по форме, составу и размеру, соответственно, их дробление и удаление происходит разными способами. Различают следующие методы:

  • медикаментозные;
  • дистанционные;
  • эндоскопические;
  • хирургические.

К эндоскопическим методам относятся перкутанная и контактная литотрипсия. Перкутанная в дословном переводе с латыни обозначает «через кожу», соответственно, этот способ дробления и извлечение конкрементов в почках и мочеточниках происходит через кожу.

Удаление камней не является лечением, а лишь устранением симптома заболевания, так как камнеобразование происходит из-за нарушения метаболических процессов, уринодинамики и наличия инфекционных осложнений в организме, необходимо бороться с причиной образования камней.

Литоэкстракция это удаления камня без его разрушения. Данная манипуляция достаточно опасна и проводится с большой осторожностью под контролем рентген-аппаратов и ультразвуковых приборов.

Эвакуация конкремента из мочеточника возможна благодаря специальным корзинкам и петлям, изготовленным из металла и обладающим способностью запоминать действия.

При этой процедуре возможна перфорация мочеточника или его отрыв.

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказанияВ качестве лечения мочекаменных болезней используют консервативную или оперативную методику лечения

В качестве лечения мочекаменных болезней используют консервативную или оперативную методику лечения. Консервативное лечение применяется в случае удаления конкрементов небольшого размера, отсутствия проблем с оттоком мочи, отсутствия обструкции мочеточника без активного воспаления. Из лекарственных препаратов назначают:

  • обезболивающее;
  • спазмолитики;
  • фито препараты;
  • препараты, снимающие воспаления.

Хирургическое лечение конкрементов включает в себя несколько эффективных методик. Характеристика современного удаления конкрементов:

  • Эндоскопия — назначается при крупных образованиях в почках;
  • Дробление конкрементов или ударно-волновая терапия — назначается для удаления камней любого химического состава, локация которых внутри органа или в верхней части мочеточников;
  • Литокенетическая терапия применяется при мелких камнях, которые поддаются растворению, такой результат достигается за счет медикаментозного лечения. Лекарственные препараты расслабляют и увеличивают мочеточник, вследствие чего камни выходят самостоятельно.

Нефролитолапаксия

Более подробно о методе перкутантной литотропсии можно узнать из видеоролика

Нефролитолапаксия — эффективный эндоскопический метод дробления конкрементов, еще данную процедуру называют чрескожной. Главная задача нефролитолапаксии направлена на устранение дискомфорта и бережного отношения к больному. Преимущества эндоскопической процедуры состоит в:

  • Практически отсутствует риск образования послеоперационных осложнений;
  • Быстрое восстановление после операции, небольшая травматичность внутренних органов, быстрое восстановление и заживление тканей;
  • Отсутствие больших надрезов, вследствие чего отпадает необходимость в проведении косметических процедур.

Выполняют данную операцию двумя способами:

  • Нефролитотомия чрескожная — назначается при конкрементах размером от 1,5 до 2,5 см, составных камней, которые мешают нормальному оттоку мочи. Суть операции состоит во введении специального устройства через прокол, при этом создается нефростомический канал через который и дробят камни.
  • Уретроскопия — назначается при небольших почечных образования, от 0,5 до 1,5 см. Суть операции заключается во вводе небольшой трубки, на котрой зафиксирована камера и инструмент для дробления конкрементов. Данное оборудование вводят в мочеточник и почку, далее выполняют их измельчение, вследствие чего их остатки могут спокойно выйти.

К преимуществу нефролитолапаксии можно отнести:

  • быстрое удаление камня;
  • минимальный след рубца на кожном покрове;
  • продолжительность операции занимает максимум 1,5 часа;
  • быстрое восстановление после процедуры.

Из противопоказаний можно отметить:

  • беременность независимо от триместра;
  • острый или гнойный воспалительный процесс;
  • нефрит острой формы.

Более подробно о проведении перкутанной нефролитолапаксии можно узнать из видеоролика

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Перкутанная нефролитолапаксия — хирургическое удаление каменных образований, которые не поддаются дистанционной литотрипсии или отсутствует техническая возможность ее провести. Данное оперативное вмешательство является не только современным и результативным способом удаления камней, но еще и самым надежным способом их лечения.

Назначают процедуру при камнях размером 1 см и более, независимо одиночное, множественное или коралловое образование. Суть операции заключается в совершении небольшого прокола в области поясницы, где создается небольшое пространство для ввода нефроскопа. Нефроскоп способен держать камень все время под контролем, и совершает удаление образования из мочеточника или почки.

Преимущества проведения данной операции:

  • наличие минимальных косметических дефектов;
  • наличие небольшого послеоперационного синдрома;
  • быстрый восстановительный и реабилитационный период;
  • возможность дробить и удалять конкрементные образования любого размера и плотности.

После проведения операция возможны осложнения, проявляются они в:

  • кровотечении;
  • перфорации и затекания мочи;
  • повреждении других органов;
  • обструкции мочеточника;
  • наличии небольших фрагментов камнеобразований;
  • обострении и воспалении мочевых путей;
  • перехода к отрытой операции.

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказанияПослеоперационный период для больного состоит в установке дренажа и трубки, которая выполняет функцию емкости для сбора мочи

Послеоперационный период для больного состоит в установке дренажа и трубки, которая выполняет функцию емкости для сбора мочи. При положительном проведении операции данная трубка удаляется, а спустя 3 дня нефростомический ход уходит самостоятельно. Процесс восстановления больного занимает не более 12 дней при отсутствии осложнений и ухудшения общего состояния.

Благодаря современному оборудованию и методам диагностирования мочекаменное заболевание устраняется достаточно быстро и максимально безболезненно для пациента. Положительным моментом в проведении эндоскопии или перкутанной нефролитолапаксии заключается в быстром восстановлении больного и отсутствии косметических дефектов.

Показания

Показаниями к перкутанной нефролитотрипсии являются крупные камни, наличие болей, нарушение функций почек, несмотря на адекватное лечение, непроходимость мочеточников и риск возникновения пионефроза.

Операция по удалению камней применяется в ситуации, когда нет необходимого результата от других методик, таких как ударно-волновая контактная и дистанционная нефролитотрипсия или по определенным причинам применить их невозможно.

Этот способ также назначают при наличии инфицированных камней, коралловидных крупных конкрементов и при большом количестве образований. Существует возможность применения литоэкстракции в комплексе с инструментально-аппаратной методикой, когда после дистанционного раздробления камней проводят вмешательство по извлечению их фрагментов.

Чрескожная нефролитотрипсия не применяется при беременности, плохой свертываемости крови, аномальных изменениях в структуре почки, затрудняющих доступ к камню, патологиях сердечно-сосудистой системы, наличия камня в суженном мочеточнике. Противопоказана данная процедура и при инфекциях, и острых воспалительных заболеваниях, для устранения этой проблемы за две недели до оперативного вмешательства проводят антибактериальную терапию.

В последнее время для перкутанной нефролитолапаксии противопоказаний становится меньше, это связано с разработкой и применением безопасных анестезиологических препаратов. При затруднительном проведении манипуляции выбирают альтернативный метод удаления камней, исходя из индивидуальных особенностей пациента и структуры, химического состава и формы камня.

ПОДРОБНОСТИ:   Лазер в урологии камней

Подготовка перкутанной нефролитотрипсиии

Процедура подготовки к вмешательству по удалению камня через кожу стандартная. Перед проведением процедуры обязательно проводится консультация с врачом и сдаются анализы крови и мочи. Исходя из результатов обследования, прописываются антибиотики для предотвращения возможных воспалительных процессов до и после манипуляции, так как инфекция очень опасна и способна вызвать осложнения.

Также исключается применение препаратов, разжижающих кровь, таких как «Магникор», «Аспирин» и др. За день до оперативного вмешательства очищается кишечник. Проводится консультация с анестезиологом для выяснения аллергических реакций на лекарственные препараты или их непереносимость и определяется наиболее подходящий вид анестезии (общий или регионарный).

Ход операции

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией проводится в 2 этапа и длится примерно 1−2 часа. Сначала вводится тонкий, гибкий катетер в мочеточник через мочеиспускательный канал прямо в почечную лоханку для введения туда контрастного препарата или углекислого газа, чтобы лучше визуализировать границы чашечек почки.

Во втором этапе в области поясницы производится разрез не более 8 мм и вводится пункционная игла, через которую устанавливают специальный проводник, образовавшийся свищ расширяют с помощью специальных инструментов и вводят нефроскоп, оборудованный оптическими и осветительными приборами, а проводник убирают.

  • лазера;
  • ультразвука;
  • электрогидравлики.

Все манипуляции проходят под контролем УЗИ и рентген-аппаратов. Окончательным этапом нефролитотрипсии является установка нефростомической дренажной трубки с пакетом для сбора мочи, которая удаляется через 2−3 дня после операции.

Мочевой катетер извлекается на следующий день. Мочеточниковый стент удаляется через несколько недель, в зависимости от индивидуальных показателей.

Длительное пребывание стента в организме опасно, так как приводит к обструкции и нарушению работы мочевыводящей системы.

При вводе нефроскопа есть риск повреждения кровеносных сосудов почки и возникновение обширной кровопотери, в таких случаях оперативное вмешательство прекращают, может понадобиться переливание крови.

Также есть опасность травмирования соседних органов: кишечника, печени, селезенки. Возможны разрывы стенки лоханки, потеря конкремента и заталкивание камня в паренхиму почки из-за разрыва лоханки.

Из-за большого размера камня и труднодоступного его положения иногда происходит небольшая кровопотеря. Также существует возможность не полного удаления всех частей конкремента, из-за особенностей строения почки и структуры самого камня.

По этой причине может потребоваться повторное проведение процедуры в течение 2−3 дней уже через существующее отверстие либо применение дистанционной нефролитотрпсии.

В самых сложных случаях прибегают к конверсии, то есть переходят от ЧПНС к открытому хирургическому способу.

Могут появляться инфекционные осложнения, которые сопровождаются лихорадкой, частым мочеиспусканием, болями в районе почек. Для недопущения таких сбоев необходимо строго соблюдать рекомендации врача по применению антибиотиков, как до процедуры, так и после. Также операция опасна возможным образованием рубцов вокруг мочеточника и в почке, что способно нарушить работу мочевыводящей системы.

Ранний послеоперационный период

Сразу после оперативного вмешательства пациента транспортируют в палату интенсивной терапии, где он под наблюдением врача анестезиолога-реаниматолога приходит в себя. Ощущается тошнота и легкая головная боль, после выведения анестезиологических препаратов эти симптомы проходят. В этот период рекомендуется употреблять минимальное количество воды и не принимать пищу.

В первые дни после нефролитотрипсии ощущаются боли в области оперативного вмешательства — это нормальная реакция организма. В большинстве случаев боли несильные и не требуют обезболивания. Перед выпиской прописывают болеутоляющие препараты, которые рекомендуется принимать, исходя из собственных ощущений. Сильные острые боли указывают на возможные осложнения.

При установленной нефростоме ощущается дискомфорт. Нужно внимательно следить за наполнением и положением пакета для сбора мочи, он должен находиться ниже уровня почки.

Сразу моча бывает с примесью крови, после процедуры это нормально. Иногда пациента выписывают с дренажем.

Дома необходимо обращать внимание на количество и цвет мочи, на то, чтобы нефростома не забилась и не было протеканий мимо нее.

ПОДРОБНОСТИ:   Уролог — андролог в Рязани платно

Если пациенту был установлен мочеточниковый стент, то в первое время ощущается давление в области поясницы, жжение при мочеиспускании, частые позывы в туалет и незначительная гематурия (примеси крови в моче).

Исходя из сложности оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей больного, стент удаляют в течение 1 месяца.

Эта процедура не требует пребывания в стационаре и обезболивания, она проводится врачом на очередном приеме.

Реабилитация

Рекомендуется начинать двигаться сразу после операции. Таким образом, происходит предупреждение застойных процессов в ногах.

Если у пациента есть риск возникновения тромбозов или наблюдается варикозное расширение вен, назначается эластическая компрессия конечностей.

Вставать и ходить необходимо, несмотря на общую слабость, которая наблюдается в течение 1−2 недель после нефролитотрипсии.

Физические нагрузки увеличиваются постепенно. Необходимо больше ходить и меньше находиться в сидячем положении. Лучше всего подходят короткие пешие прогулки на свежем воздухе.

Восстановление прежней активности, кроме тяжелого физического труда и серьезных спортивных нагрузок, происходит через 2 недели после процедуры.

В это время уже можно выходить на работу и вести обычный образ жизни.

Читайте также:  Препарат бупренорфин как наркотик: механизм действия, симптомы употребления, последствия

Позволяется принимать душ и производить другие гигиенические процедуры, даже при наличии нефростомы. Только необходимо соблюдать определенные правила, хорошо просушивать область вокруг дренажа и налаживать новую сухую повязку.

Не запрещается заниматься дыхательной гимнастикой, она предотвратит легочные осложнения.

Рекомендуется соблюдать диету, которая заключается в приеме легкой, жидкой пищи, постепенно переходящей к привычному для пациента рациону питания.

Что лучше: контактная или дистанционная процедура?

Выбор метода удаления конкрементов очень индивидуален и зависит от множества факторов, поэтому дать рекомендации и подобрать подходящий способ может только врач после проведения необходимых обследований. Контактная нефролитотрипсия проходит под общим наркозом в специально оборудованной операционной.

В ходе вмешательства под визуальным контролем инструмент проводится через мочевой пузырь и мочеточники в чашечно-лоханочную систему почек, где воздействует непосредственно на камень. Если камень небольшой, его извлекают целиком, а если крупный, то дробят и эвакуируют частями. Дробление производят в основном лазером.

Этот способ, как и перкутанная нефролитолапаксия применяется, если невозможно по техническим причинам применить дистанционный метод дробления конкремента.

Либо дистанционная нефролитотрипсия не эффективна и не дает ожидаемого результата.

Например, при множественных образованиях конкремента или при длительно стоящих (вколоченных) камнях, а также этот способ позволяет переместить камень в удобное для дистанционного воздействия место.

Источник: https://UrologyInfo.ru/rebenok/urologiya-takoe-nefrolitolapaksiya/

Перкутанная нефролитотрипсия

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказанияПеркутанная (чрескожная) нефролитотрипсия – одна из разновидностей хирургического лечения почечнокаменной болезни. Операция была впервые проведена в 1973 году. Нефролитотрипсия была предложена как альтернатива открытому удалению камня из почки. Эффективность чрескожного метода ничем не уступает другим современным техникам. Более того, за ним закреплен ряд преимуществ – минимальная травматизация тканей, быстрое восстановление, возможность удалять конкременты любого размера и структуры. Что нужно знать о методе, как именно проходит перкутанная нефролитотрипсия и кому показано вмешательство?

Общая характеристика метода

Перкутанная нефролитотрипсия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, направленное на удаление конкрементов из почки. В ходе операции врач делает несколько надрезов на спине, через которые вводит специальную трубку.

Затем при помощи ударной волны ультразвукового/лазерного/радиоволнового происхождения камень дробят на части. Осколки конкремента извлекаются через трубку, все разрезы зашиваются, а в саму почку устанавливают дренаж (нефростому).

Первое время он будет способствовать отведению мочи из органа.

Кому показана перкутанная нефролитотрипсия?

Метод может быть применен в качестве комбинированной терапии. Чаще всего это необходимо при множественном камнеобразовании в разных участках организма.

К примеру, сперва пациенту проводят дистанционную литотрипсию, чтобы удалить конкремент из мочеточника, а затем – перкутанную нефролитотрипсию, чтобы нейтрализовать камни в почках.

Чрескожная операция показана при инфицировании организма, а также для удаления крупных (более 2-х сантиметров) и «вколоченных» камней.

Перкутанная нефролитотрипсия необходима при наличии противопоказаний к другим методам борьбы с почечнокаменной болезнью.

Противопоказания могут быть вызваны как техническими (пациент не может занять необходимую позицию), так и соматическими (патологии вроде аневризмы почечных артерий) факторами.

Также операцию назначают при неэффективности или развитии осложнений после применения других методов.

Противопоказания к проведению операции

Использование метода противопоказано при труднодоступной локализации конкремента. Хирург просто не сможет воздействовать на камень, вне зависимости от размера и специфики эндоскопического оборудования. Также вмешательство окажется неэффективным, если почечнокаменная болезнь отягощена обструкцией (сужением) мочеточника.

Дополнительно медики выделяют относительные противопоказания – период беременности/лактации, временное ухудшение состояния здоровья, обострение хронических патологий, дерматологические заболевания и прочее.

Врач должен оценить возможные риски, определить целесообразность проведения вмешательства и подобрать альтернативный терапевтический метод.

Показания и противопоказания всегда определяет врач. Не занимайтесь самолечением, чтобы не усугубить состояние здоровья.

Как подготовиться к вмешательству?

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказанияКаждый пациент должен пройти комплексную диагностику организма, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Врач получит информацию о состоянии здоровья, индивидуальных особенностях и сможет составить терапевтический/профилактический курс. Диагностика включает в себя такие исследования и анализы:

  • общий анализ крови/мочи;
  • коагулограмма;
  • посев мочи;
  • печеночный (общий белок, билирубин, альбумин) и почечный комплекс (креатинин, мочевина);
  • тест на выявление ВИЧ, гепатита В и С;
  • копрограмма;
  • флюорография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ЭКГ;
  • осмотр профильного специалиста и врача общей практики;
  • консультация анестезиолога.

За 5 суток до операции пациент должен прекратить употребление лекарств, влияющих на свертываемость крови. Перед оперативным вмешательством проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные медикаменты широкого спектра действия. Они создадут дополнительную защиту для организма и сведут риск инфицирования к минимуму.

О специфических методах подготовки, если они необходимы, вам сообщит лечащий врач.

Реабилитационный период

После вмешательства пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там за ним будут присматривать медицинские сотрудники, контролировать жизненно важные функции и оказывать необходимую помощь. При нормальной реакции организма, госпитализация не превышает 6-ти суток.

Первые несколько дней человек испытывает боль и дискомфорт в зоне вмешательства. Это нормальная реакция организма, который испытал стресс и тканей, которые были повреждены. Интенсивность боли зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Если вы ощущаете дискомфорт – сообщите об этом врачу и попросите обезболивающего.

Еще один неприятный симптом, сопровождающий пациента первые несколько дней после операции – тошнота. Ее провоцируют препараты, необходимые для анестезии. Уже на 2-3 день хирург удаляет нефростому, которая способствовала отведению мочи. Процесс сопровождается незначительной кровопотерей, могут формироваться примеси крови в моче в течение 12-24 часов.

Самостоятельно функционировать, есть и передвигаться можно уже на следующий день после перкутанной нефролитотрипсии (если не возникло осложнений). Как и до вмешательства, после него пациенту вводят антибактериальные препараты широкого действия. Они необходимы для защиты ослабленного организма от инфекции.

Реабилитационный процесс занимает около месяца, но его продолжительность может варьироваться, в зависимости от состояния пациента и тканей. Хирург запрещает поднимать тяжести весом более 5-ти килограммов, заниматься интенсивной физической активностью, каким-либо образом воздействовать на шрам.

Дополнительно врач выдает список необходимых лекарств, специфические рекомендации по питанию и объясняет как ухаживать за кожей в зоне вмешательства. В течение реабилитационного периода пациент должен регулярно посещать врача для общей консультации, сдачи анализов и контроля за состоянием здоровья.

Если вы чувствуете боль в области поясницы, которую невозможно купировать обезболивающими, рост температуры тела, замечаете примеси крови в моче – незамедлительно обратитесь к врачу.

По завершению восстановительного периода хирург выпишет направление на заключительные анализы. Пациенту необходимо сдать материал для исследования крови, мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Диагностика поможет оценить эффективность терапии и определить дальнейшие действия. В целом, эффективность перкутанной нефролитотрипсии варьируется от 90 до 95%.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Осложнения и побочные эффекты могут развиться после любого хирургического вмешательства. Их интенсивность и воздействие на организм зависит от локализации, размера, количества камней, наличия инфекции, компетентности врача и специфики послеоперационного ухода. В целом, осложнения можно разделить на две большие группы: интраоперационные и послеоперационные.

К первой группе причисляют кровотечения из почки (встречается у 4% пациентов), перфорацию мочевых путей (составляет не более 0,4% всех осложнений) и повреждение соседних органов.

Все эти побочные эффекты можно предотвратить. Ответственно подойдите к выбору клиники и хирурга, который будет отвечать за качество вашей жизни.

Дополнительным преимуществом будет страховка, которая сможет покрыть стоимость экстренной медицинской помощи.

Послеоперационные осложнения зависят не только от врача, но и от самого пациента. В 8% случаев после вмешательства развивается инфекционный процесс. Инфицирование возможно по вине врача, который проводил вмешательство в нестерильных условиях или пациента, который неправильно обрабатывал рану, чем подверг себя риску заражения.

В 4-6% случаев развивается внутреннее кровотечение. Его причины могут зависеть от целого ряда факторов – от неправильных действий хирурга до чрезмерного физического или эмоционального перенапряжения со стороны пациента.

Чтобы предотвратить послеоперационные осложнения, регулярно посещайте врача в установленные сроки и четко соблюдайте терапевтический курс.

Перкутанная нефролитотрипсия

обновлено:

Июль 6, 2018

Источник: https://FoodandHealth.ru/meduslugi/perkutannaya-nefrolitotripsiya/

Дробление камней в почках лазером. Чрескожная нефролитотомия в Израиле

Главная > Урология > Чрескожная нефролитотомия
Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Чрескожная нефролитотомия представляет собой процедуру дробления камней в почках лазером, которую производят с использованием нефроскопа. Нефроскоп – это оптический прибор, позволяющий исследовать состояние почки. Он вводится через небольшой разрез кожи в нижнем поясничном отделе спины. В образовавшееся отверстие устанавливают нефростому (полую трубочку), служащую для отвода мочи, и выполняют процедуру дробления камней. В клинике Шиба для этой цели используют лазерный луч или высокочастотную вибрацию. Процедура производится под общей анестезией и требует последующей госпитализации.

Традиционная чрескожная нефролитотомия

Классическая чрескожная нефролитотомия представляет собой многоступенчатую процедуру и длится несколько дней.

  • В первый день выполняют нефроскопию и имплантируют нефростому. Врач-уролог выполняет процедуру дробления и удаления камней, по ее окончании нефростома не извлекается, а остается в почке для отвода мочи.
  • На следующий день выполняют компьютерную томографию для диагностики остаточных камней.
  • При наличии остаточных камней на второй или третий день проводят дополнительную процедуру их извлечения, при необходимости формируя дополнительный канал в почке.
  • На заключительном этапе в нефростому вводят рентген-контрастное вещество и выполняют серию рентгеновских снимков, чтобы убедиться в проходимости мочевыводящих путей. Если нет признаков их обструкции, нефростому извлекают. При нарушении проходимости имплантируют стент, поддерживающий стенки мочеточника, и оставляют нефростому на несколько дней, пока не восстановится физиологический процесс оттока мочи.

Модифицированная чрескожная нефролитотомия

Модифицированная чрескожная нефролитотомия отличается от традиционной процедуры только тем, что она производится без установки нефростомы. Вместо этого в мочеточник имплантируется стент – поддерживающее устройство, обеспечивающее проходимость мочевыводящих путей.

Преимущества модифицированной процедуры:

  • Нет необходимости в длительной госпитализации, пациент выписывается из клиники на следующий день.
  • Нет необходимости в высоких дозах болеутоляющих препаратов.
  • Процедура эффективна, безопасна и результативна у 90% пациентов, в том числе с крупными коралловидными камнями почек. Крупные камни, имеющие сложную ветвистую структуру, должны в обязательном порядке удаляться полностью. В противном случае существует крайне высокая вероятность их рецидива.

Показания к чрескожной нефролитотомии

  • Наличие у пациента крупных камней (более 1.5 см в диаметре). Такие камни невозможно извлечь в ходе уретроскопии
  • Наличие у пациента мелких камней в сочетании с рецидивирующими инфекциями или аномалиями анатомического строения почек и мочевыводящих путей
  • Нефростомия, выполненная по экстренным показаниям. Ее можно использовать в целях нефролитотомии

Противопоказания

Чрескожная нефролитотомия – надежная и безопасная альтернатива открытой операции. Ее давно и успешно применяют в Израиле для удаления крупных коралловидных камней, за исключением тяжелых случаев мочекаменной болезни, когда тканям почки нанесен необратимый ущерб и необходима нефрэктомия. В определенных ситуациях вместо нефролитотомии предпочтительней уретроскопия, например:

  • при наличии мелких камней (диаметром менее 10 мм)
  • у пациентов с морбидным ожирением, с массой тела 200 кг и более
  • у пациентов, принимающих на постоянной основе антикоагулянты – препараты, понижающие свертываемость крови

Процесс реабилитации

После процедуры у пациента могут отмечаться:

  • Гематурия – присутствие крови в моче. Гематурия исчезает после извлечения стента или нефростомы.
  • Дискомфорт и легкие болевые ощущения в области разреза, через который вводится нефроскоп.
  • Слабость и утомляемость в течение первого месяца после процедуры

Если нефролитотомия сопровождалась имплантацией стента в мочеточник, могут наблюдаться частые позывы к мочеиспусканию, умеренная боль в нижнем отделе спины при мочеиспускании, дискомфорт и жжение на заключительной стадии опорожнения мочевого пузыря.

У пациентов с нефростомой отмечается дискомфорт во время сна на том боку, где находится нефростома. Также некоторые неприятные ощущения связаны с тем, что через отверстие вокруг нефростомы может просачиваться немного мочи.

Читайте также:  Разрыв сердца от испуга, при инфаркте: причины, лечение, фото и видео

Это явление проходит через 1-2 дня после удаления нефростомы.

Медицинское наблюдение

После первой процедуры дробления камней производится компьютерная томография и по ее результатам, если не все камни были удалены, планируется повторное лечение. Следующую компьютерную томографию производят через месяц. В подавляющем большинстве случаев результаты компьютерной томографии свидетельствуют о том, что в почках не имеется камней и их мелких фрагментов.

Состояния, требующие неотложной помощи

  • Кровяные сгустки в моче, которые могут указывать на почечное кровотечение
  • Сильная боль в животе может быть признаком разрыва мочеточника и попадания мочи в брюшную полость
  • Одышка – признак скопления жидкости в грудной клетке
  • Высокая температура может указывать на развитие инфекции
  • Непреходящее выделение мочи из места, в котором была установлена нефростома, является признаком обструкции мочевыводящих путей

Источник: https://www.hospital-direct.org.il/nefrolitomija-droblenie-kamnej-v-pochkah-lazerom-v-izraile.aspx

Контактная литотрипсия (дробление) камней почек, мочеточника и мочевого пузыря

Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:

  • стентирование мочеточника (установка стента мочеточника, позволяющего наладить отток мочи из почки)
  • перкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 10 мм
  • миниперкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 5 мм
  • трансуретральная уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия (дробление камней мочеточника и почки) с применением полуригидных и гибких, нефроскопов и  уретеропиелоскопов 

Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности.

Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.

На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.

Удаление камней почек может осуществляться только оперативным путем. Единственный тип камней подвергающийся консервативному медикаментозному растворению являются конкременты состоящие из мочевой кислоты.

Существует несколько разновидностей вмешательств при камнях почек, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками.

Литотрипсия  — дробление камня почки или мочеточника с использованием различных видов энергии (ультразвуковая, лазерная, пневматическая, электро-гидравлическая, пъезо-электрическая и др.) Существует следущие типы литотрипсий:

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту. 

Запись на консультацию к урологу

Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)

Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором — литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне.

При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах.

Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый «форсированный диурез» — прием большого количества жидкости и диуретических препаратов.

ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера — до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью — не более 900-1000 HU. 

Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш — из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования.

Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром.

Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией.

Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.

Дистанционная литотрипсия показания:

  • рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
  • камни лоханки и чашечек почки менее 2 см

Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения — наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:

  • под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
  • осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
  • камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
  • для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.

Трансуретральная контактная литотрипсия

Малоинвазивный метод дробления камней почек и мочеточника — ретроградные (трансуретральные) эндоскопические вмешательства (Рис.1). Суть данной методики заключается в проведении тонких оптических инструментов (эндоскопов) под наркозом через уретру, мочевой пузырь, мочеточник, достигая почечной лоханки и камня. Таким образом, вся процедура происходит под непрерывным визуальным контролем. Оптимальные размеры камня для данных манипуляций — от 15 до 25 мм. Достигнув камня, выполняется его последовательная фрагментация с использованием различных типов энергий.

Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства

Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная

  • ультразвуковая — наиболее эффективна при низкой плотности камня (менее 800 HU). Рабочий зонд сконструирован в виде трубки из титанового сплава. Высокочастотная вибрация позволяет разрушать камень на очень мелкие фрагменты, по консистенции напоминающие пыль, а встроенная система аспирации мгновенно выводит их по просвету зонда в специальную емкость. Оставление фрагментов камня для этого метода практически исключено. К сожалению камни почек такой низкой плотности встречаются в нашем регионе довольно редко.
  • пневматическая — зонд работает по принципу отбойного молотка, совершая быстрые поступательные движения. Для этого типа энергии плотность камня имеет меньшее значение: не поддаются дроблению, как правило, камни очень высокой плотности — 1500 HU и выше. Основной недостаток метода — образование крупных осколков камня, извлечь которые довольно сложно. При этом существует риск миграции осколка конкремента в другие отделы чашечно-лоханочной системы.

Вышеописанные типы энергий для литотрипсии используются с так называемыми полуригидными (жесткими) эндоскопами (рис.2).

Данная разновидность инструмента характеризуется хорошей визуализацией и управляемостью, однако многие отделы чашечно-лоханочной системы (например, средние и нижние чашки — а именно здесь чаще всего локализуются камни и сюда смещаются фрагменты) для подобных инструментов недоступны. В таких случаях применяются специальные тонкие гибкие эндоскопы, способные достигнуть любого отдела ЧЛС. Недостатки подобных инструментов заключаются в их небольшом рабочем ресурсе, дороговизне ремонта, быстрой поломке при неправильном обращении и обработке.

Рис.2 Полуригидный уретероскоп

С гибкими инструментами (рис.3) возможно использование только лазерной или электогидравлической энергии — рабочие зонды этих литотриптеров способны изгибаться. Впрочем, данные типы энергетического воздействия применяются также и с жесткими эндоскопами.

Рис.3 Гибкий уретероскоп

  • лазерная — осуществляется подведение к камню высокоэнергетического лазерного луча по оптическому зонду. Разрушение камня осуществляется от периферии к центру. Плотность камня не играет никакого значения: разрушению подвергаются даже самые плотные! При правильном воздействии лазера формирующиеся осколки размером 1-3 мм в полном объеме самостоятельно отходят в раннем послеоперационном периоде. Данный метод является предпочтительным для разрушения камней почек.
  • электрогидравлическая — работает по принципу пьезо-элемента. Между двумя электродами возникает электрическая дуга, обладающая разрушительной силой. Разумеется, с учетом малого размера волокна (диаметр около 1 мм), воздействие осуществляется только на камень. Плотность камня также большого значения не имеет. Недостатком этой энергии, в отличие от лазерной, является непредсказуемость размера формирующихся осколков. Поэтому эту разновидность литотрипсии целесообразно использовать при сравнительно небольших камнях — 10-15 мм.

Трансуретральные вмешательства характеризуются низкой частотой осложнений: наиболее часто в послеоперационном периоде происходит обострение хронического пиелонефрита, частота подобного осложнения около 10 процентов. Повреждение почки при подобных вмешательствах исключается.

В окончании каждой операции в мочеточник устанавливается специальная внутренняя тонкая трубочка — стент, который способствует быстрому и практически безболезненному отхождению фрагментов камня. Удаление стента производится на 7-10 сутки после операции и выполняется амбулаторно.

Длительность трансуретральных вмешательств не превышает 2 часа. Этого вполне достаточно, чтобы полностью фрагментировать камень, однако изредка при больших размерах камня могут потребоваться повторные вмешательства.

Вес пациента и наличие клинически значимого ожирения не влияют на эффективность операции.

Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.

При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия

Перкутанная литотрипсия (ПНЛ) рис.4 — также относится к эндоскопическим операциям и является малоинвазивным и технически сложным вмешательством, но, вместе с тем, наиболее эффективным, особенно при камнях значительных размеров 2 см и более, а также при коралловидных и множественных камнях. Операция производится под общей анестезией, чаще всего в положении на животе.

Под контролем ультразвукового аппарата или рентгеноскопией выполняется направленный прокол специальной тонкой иглой кожи, подкожной клетчатки, поясничных мышц —  до чашечно-лоханочной системы с камнем. Далее в почку устанавливается специальный проводник, по которому формируется ход до почки.

По сформированному ходу к камню проводится оптический инструмент — нефроскоп и осуществляется поэтапное дробление камня, аспирация осколков или их удаление с использованием эндоскопических щипцов.

В конце процедуры осуществляется ревизия лоханки и чашечек специальным гибким эндоскопом, позволяющая полностью собрать осколки камня или, в случае наличия множественных камней, полностью элиминировать их из почки. Данная техника является «методом выбора» при крупных, множественных и коралловидных камнях.

Длительность вмешательства зависит от размера и количества камней, но редко превышает 2 часа. В конце операции из почки наружу устанавливается специальная тонкая (диаметром 3-4 мм) трубка — нефростома, которая способствует отхождению мелких фрагментов камня и сгустков крови. Нефростома, как правило, удаляется на 2-3 сутки после операции.

Основные осложнения перкутанных вмешательств — обострение хронического пилонефрита (благодаря использованию современных антибактериальны препаратов, это лишь продлевает на 3-4 дня нахождение в стационаре).

Вероятность развития пиелонефрита составляет около 10%. Другим серьезным осложнением может стать кровотечение. С учетом нашего опыта, это происходит довольно редко.

Частота необходимости переливания крови после ПНЛ составила в нашей клинике менее 1%.

С развитием технологий появились инструменты меньшего диаметра — мини-нефроскопы, которые позволяют уменьшить хирургическую травму почки, несколько снизить риск осложнений. Принципы работы таких инструментов схожи со стандартными.

Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия

Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно.

Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.).

После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение. 

   В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.

Источник: https://uroportal.ru/services/mochekamennaya-bolezn/khirurgicheskoe-lechenie-mochekamennoy-bolezni/

Ссылка на основную публикацию