Папиллярный некроз или некротический папиллит: что это, причины, симптомы, диагностика, лечение

Папиллярный некроз известен в медицине также под названием некротического папиллита. Данное заболевание характеризуется деструктивными процессами, которые затрагивают мозговое вещество почки и преимущественно поражают почечные сосочки.

Такие деструктивные процессы вызывают дисфункциональность почки и морфологические изменения в ней. На протяжении долгого времени светила науки и медицины полагали, что папиллярная некротическая болезнь – достаточно редкое явление и встречается не так уж и часто.

Тем более, что впервые о ней было упомянуто лишь в 1887 году. И только в конце 60-х годов прошлого столетия ученые пришли к выводу, что папиллярному некрозу подвержены около 1% пациентов с урологическими заболеваниями, и более 3% — пациентов с диагностированным пиелонефритом.

Кстати, примечательно, но представительницы женской половины в два раза больше подвержены данному заболеванию.

Папиллярный некроз или некротический папиллит: что это, причины, симптомы, диагностика, лечение

Некротирование почечных сосочков

Причины

Причины данного заболевания были описаны доктором Ю. А. Пытелем, именно он попытался сгруппировать все причины, которые приводят к некротированию почечных сосочков. И вот что из этого получилось.

  1. Сосудистые нарушения мозгового вещества, и нарушенный кровоток в этих сосудах.
  2. Плохо снабжаемые кровью сосочки по той причине, что сосуды сдавлены по причине отечности, воспаления или склеротирования. При чем данные процессы могут происходить как в почке, так вне нее.
  3. Нарушенный отток мочи по причине внутрилоханочных гипертензий.
  4. Воспаления гнойного характера, которые происходят почечных мозговых слоях.
  5. Паренхима, подверженная токсическим воздействиям.
  6. Измененный кровяной состав.

Итак, среди причин – недостаточность кровоснабжения почечных сосочков, оно происходит совершенно своеобразно. Так, снабжение происходит по прямым ложным сосудам.

Нарушенная система кровообращения грозит сосочковой ишемией, а это – первый шаг к развитию некротического процесса. Также данное состояние можно объяснить следующим явлением. Дело в том, что диаметры сосуда ближе к верху сосочка становится меньше.

Это способствует тому, что кровь становится более вязкой в сосудах почечного сосочка.

Также в развитии папиллярного некроза играют свою коварную роль и лоханочно-почечные рефлюксы. Особенно пагубно влияние лоханочных гипертензивных явлений, из-за которых происходит инфильтрация мочой синуса и интерстициальных тканей почки, нарушается снабжение кровью и развивается почечная ишемия.

Папиллярный некроз или некротический папиллит: что это, причины, симптомы, диагностика, лечение

Схема различных видов некроза сосочков и мальпигиевых пирамид

Обструкции путей мочевыведения также нередко становятся причиной некроза почечных сосочков. Во время данного состояния происходит скопление урины в лоханке, она растягивается и передавливает папиллярную почечную ткань.

Это же является и причиной сдавливания сосочка. Происходит ишемия, развивается инфекция. Также из-за обструкций урина способна проникать в жировые клетчатки, становясь причиной ее воспаления, склероза и венозной гиперемии.

Все это в совокупности способно усугублять ишемии почечных паренхим.

Кроме того, следует отметить, что некроз почечных сосочков принято дифференцировать по характеру возникновения на первичный и вторичный (ему всегда предшествует перенесенный пиелонефрит).

Симптоматика и диагностические меры

Симптомы папиллярного некроза варьируются в зависимости от того, с каким именно заболеванием мы имеем дело – острым или хроническим.

Так, острый папиллярный некроз среди симптоматики имеет гематурию (нередко специалисты сталкиваются с макрогематурией).

Также при остром течении заболевания пациенты предъявляют жалобы на боли, которые часто появляются при почечном поражении и напоминают колики. Такие боли локализуются в пояснице или животе.

Высокая лихорадка, интенсивный озноб, острая почечная недостаточность, которая способна развиться за считанные дни и сопровождается анурией или олигурией – вот яркие проявления острого папиллярного некроза.

Если же заболевание принимает хроническую форму течения, то болевые ощущения становятся не такими острыми, более скрытыми, появляются только периодически. Такие боли можно спутать с коликами, однако они в скором времени проходят или ослабевают.

Кроме того, хронический некротический папиллит имеет гематурические проявления, лейкоцитурию. При данном заболевании часто рецидивируют инфекционные поражения путей мочевыведения, часто с последующим развитием конкрементов.

Также важно отметить, что, если у пациента имеет такое заболевание, как серповидно-клеточная анемия, некроз сосочков иногда совершенно никак себя не проявляет и протекает скрыто.

При постановке диагноза доктор обычно основывается на типичных клинических картинах и анамнезе (с учетом всех имеющихся заболеваний у пациента).

Также о заболевании следует задуматься даже в том случае, если яркой симптоматики не наблюдается, но все равно, без видимых на то причин, почечные функции ухудшаются. При этом в урине обнаруживаются некротические массы. Диагностика основывается и на проведения рентгена.

Информативной в диагностическом плане может оказаться урограмма и ретроградная пиелограмма., которые выполняются в разных проекциях.

Дифференциальная диагнорстика также крайне важна, потому как некроз можно спутать и туберкулезом или злокачественным новообразованием на почке.

Терапевтические меры

Лечение начинается с того момента, как пациент обращается за помощью к специалисту. При мочеточниковой окклюзии первоочередно восстанавливаются нарушенные пассажи урины. Острые процессы можно купировать только в том случае, если произведена своевременная и правильная катетеризация. При этом катетер ставится в мочеточники и лоханки.

Папиллярный некроз или некротический папиллит: что это, причины, симптомы, диагностика, лечение

Определение некротированных сосочков на рентгене

В том же случае, когда после установки катетера улучшение так и не наступает даже через сутки, показано срочное оперативное вмешательство. Во время операции проводится нефростомия, почечная декапсуляция, удаление некротических масс из лоханок и чашечек, резекция органа.

Нередко происходит двустороннее некротическое поражение сосочков. Однако нефрэктомию проводят в исключительных случаях — если произошел тотальный некроз мозгового вещества, осложненный гнойным процессом.

При воспалениях, которые сопровождаются гнойными процессами, применяется антибактериальная терапия.

Важно! Терапевтические меры, направленная на уничтожение бактерий, применяются только в том случае, если пассаж урины не нарушен, или полностью восстановлен после такого нарушения.

Если некротические поражения почечных сосочков приняли хроническое течение, терапевтические действия, особенно консервативные мероприятия, не отличаются от вышеописанных. При анальгетической нефропатии следует прекратить прием анальгетических лекарств.

Когда наступает ремиссионная стадия, терапевтические меры направляются на устранение симптоматических проявлений. Главным образом такое лечение улучшает микроциркуляцию, устраняет бактериурию, дегидратацию, нормализует артериальную гипертензию.

Полиурические явления предполагают употребление пациентами большого количества воды и солей.

Если главная патология осложнена обструкциями, массивной гематурией, пациента следует немедленно госпитализировать. Применение гемодиализа оправдано, когда на фоне некротического поражения развиваются симптомы острой почечной недостаточности.

httpv://www.youtube.com/watch?v=pob5EEVkjzc

Прогнозы и профилактика

К сожалению, прогнозы при папиллярном некрозе не очень благоприятны. В 10% случаев терапия не увенчивается успехом, наступает летальный исход. Хронический некроз (правда, при обязательном условии раннего распознавания этого заболевания и своевременном лечении) прогнозы намного благоприятнее.

Что касается профилактических мер, то следует отметить следующее.

Во избежание развития некротирования почечных сосочков, обязательно вовремя пролечивайте воспаления путей мочевыведения, особенно, если в анамнезе имеется сахарный диабет и серпевидно-клеточная анемия.

Крайне важно как можно раньше излечивать имеющиеся обструкции, не увлекаться употреблением (особенно бесконтрольным) препаратов с анальгетическим действием.

Следите за своим здоровьем и не болейте!

Запишитесь к врачу прямо сейчас и не откладывайте проблему на потом.

Источник: http://TvoyaUrologia.ru/kidney/opasnost-papillyarnogo-nekroza.html

Почечный папиллярный некроз :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Некроз почечных сосочков, Некротический папиллит.

 Название: Почечный папиллярный некроз.

Папиллярный некроз или некротический папиллит: что это, причины, симптомы, диагностика, лечение Почечный папиллярный некроз

 Некроз почечных сосочков, Некротический папиллит.

 Почечный папиллярный некроз. Это разрушение папилл почек вследствие ишемии мальпигиевых пирамид. Это проявляется в эпизодах почечной колики, абстинентной боли, гематурии и выделении некротических сосочков. Диагноз ставится на основании общего и бактериологического анализа мочи, экскреционной урографии и уретеропиелоскопии.

Антибактериальная терапия, периферические вазодилататоры, антикоагулянты, антиагреганты, мембранные стабилизаторы, антиоксиданты, гемостатические агенты и венотонические агенты рекомендуются для лечения.

При необходимости выполняются катетеризация и стентирование мочеточника, таза, декапсуляция почки, нефростомия, частичная и полная нефрэктомия.

Папиллярный некроз или некротический папиллит: что это, причины, симптомы, диагностика, лечение Почечный папиллярный некроз

 Болезнь была впервые описана в 1877 году немецким терапевтом и патологом Николаусом Фридрейхом. Папиллярный почечный некроз (некротический папиллит, почечный папиллярный некроз) диагностируется по разным данным у 0,3-1% пациентов в урологических и нефрологических стационарах.

У пациентов с пиелонефритом распространенность патологии достигает 3%.  Женщины болеют в два раза чаще мужчин. В половине случаев папиллярный некроз возникает в возрасте от 30 до 40 лет.

У 75% пациентов некротический папиллит развивается хронически с постепенным прогрессирующим увеличением почечной дисфункции. В 58% случаев воспалительный процесс двусторонний.

Согласно результатам наблюдений, ишемическое разрушение верхней части пирамид Мальпигия связано с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией, но в последние годы все чаще происходит при других патологических состояниях.

 Некротический папиллит — это полиэтиологическое заболевание, которое развивается на фоне других патологических состояний или при приеме нефротоксичных веществ. Сочетание относительно плохой васкуляризации анатомического строения и высокого осмотического давления в этой области способствует возникновению некроза.

Анатомическое строение медуллярного вещества считается гипоксией почечных сосочков. Специалисты в области современной урологии и нефрологии определили несколько групп причин, вызывающих разрушение папиллярного пространства:  • Нарушение кровоснабжения мозга веществом.

Неадекватный кровоток к папиллярному аппарату с изменениями сосудистой стенки наблюдается у больных атеросклерозом, сахарным диабетом, васкулитом.

Ишемия папиллярных структур вызвана заболеваниями, при которых возможен тромбоз почечных микрососудов, очень часто некротический папиллит осложняется серповидноклеточной анемией, реже коагулопатией, ДВС-синдромом и другими состояниями гиперкоагуляции.  • Повышенное внутрилегочное давление.

При обструкции мочевыводящих путей нарушается отток мочи с ее накоплением в тазовой системе. Образующийся пиелоренальный рефлюкс способствует загрязнению почечных сосочков бактериями, содержащимися в моче, и возникновению воспалительной реакции.

В большинстве случаев тазовая гипертензия образуется при обструкции мочеточника камнем, неоплазией, случайной перевязкой во время операции и наличием мочеточникового свища.  • Гнойная болезнь почек. Вторичное воспаление верхушек почечных пирамид усложняет течение тяжелых гнойно-деструктивных процессов.

Массовое распространение инфекционных патогенов, секретирующих протеолитические экзотоксины, способствует образованию гнойных инфильтратов, таянию почечной паренхимы и вовлечению папилл в процесс разрушения. Папиллярный некроз может развиваться в условиях пиелонефрита, аппендицита, нефреза, понефроза, почечного карбункула, абсцесса.

 • Лекарственная нефропатия. Длительное неконтролируемое введение некоторых безрецептурных болеутоляющих и жаропонижающих средств приводит к нарушению спинного кровотока, нарушению перфузии кортикального и церебрального слоев и развитию анальгетической нефропатии. В наиболее тяжелых случаях на фоне выраженных изменений в прямых сосудах, питающих почечный сосочек, происходит их грубое ишемическое разрушение. НПВП также оказывают прямое токсическое действие на мозговое вещество почек, что усугубляет некротические папиллярные процессы.

 Существует три основных патогенетических механизма развития почечного папиллярного некроза — ангиопатический, вазокомпрессорный, инфекционный, которые часто сочетаются друг с другом, что приводит к ишемическому инфаркту мозгового слоя с последующим его гнойным слиянием и отторжением масс некротический.

Уменьшение просвета папиллярных артериол из-за утолщения интимы, уплотнения стенки, сдавления гнойных очагов или интерстициальной инфильтрированной мочи, полной обструкции их просвета сгустками способствует возникновению ишемии и разрушению тканей.

 Ситуация усугубляется сужением диаметра сосудов, снабжающих сосочки, по направлению к вершине, что увеличивает вязкость поступающей крови. Дополнительным фактором, усиливающим ишемические процессы при обструкции мочевых органов, является воспаление и венозная гиперемия жировой ткани, в которую попадает моча.

Ишемический сосочек может подвергаться полному или частичному разрушению с повреждением отдельных участков в центре или на периферии. В тяжелых случаях вся пирамида Мальпигиев является некротической, с множественной локализацией — мозговым слоем пораженной почки на всем протяжении.

Когда прикрепляется инфекция, некротический процесс осложняется воспалительной реакцией.

 Систематизация форм папиллярного некроза учитывает механизм и динамику развития заболевания, выраженность клинических симптомов. Специалисты нефрологии выделяют первичный некротический папиллит, возникающий в результате нарушения кровоснабжения без предшествующей инфекционно-воспалительной патологии, и вторичный, обусловленный ишемией вещества головного мозга на фоне воспалительных изменений -склеротика в паренхиме и почечной пазухе.  При начальном поражении сосочек говорит о форме папиллярного разрушения с первичным образованием очаговых инфарктов во внутренней зоне мозга с последующим вовлечением вершин плоскоклеточных пирамид — продолговатого мозга. Учитывая характеристики потока, есть:

 • Острый папиллярный некроз. Заболевание характеризуется турбулентной клинической картиной, выраженной интоксикацией, неоднозначным прогнозом. Острое течение более характерно для папиллита, осложняющего пиелонефрита, других гнойных нефрологических заболеваний, почечнокаменной болезни.

 • Хронический папиллярный некроз. Обычно симптомы слабые, а не специфические. Повторный курс возможен. Нередко хронический папиллит выявляется при ангиопатии, серповидноклеточной анемии и диагностируется только после тщательного обследования больного.  Клиническая картина характеризуется большим количеством симптомов, большинство из которых неспецифичны. При папиллярном некрозе почечная колика часто возникает из-за отделения некротического сосочка, что может сопровождаться тошнотой, рвотой и задержкой стула. Типичными являются тянущие боли в поясничной области, экскреция крови с мочой.  У пациентов наблюдается синдром интоксикации различной степени тяжести: субфебрильная или фебрильная лихорадка, озноб, головная боль, повышенное потоотделение, слабость. Патогномоничным признаком некротического папиллита, возникающего только на поздней стадии заболевания, является выведение мертвых участков паренхимы почки в виде серых масс с включениями солей извести с мочой. При хроническом течении могут преобладать лабораторные симптомы с легкими или отсутствующими клиническими симптомами.

 Лейкоцитоз. Озноб. Потливость. Рвота. Тошнота. Увеличение СОЭ.

 В случае прикрепления бактериальной инфекции возникает апостематический пиелонефрит, который проявляется в образовании мелких язв в кортикальном слое почки.

При обширном повреждении очевидна клиническая картина острой почечной недостаточности — олигурия или анурия, повышение уровня мочевины и креатинина в плазме, нарушение сознания из-за азотемии.

 Хроническое течение некротического папиллита часто приводит к хронической почечной недостаточности, которая усугубляется развитием декомпенсированного метаболического ацидоза и недостаточностью нескольких органов.

В 40% случаев у пациентов с почечнокаменной болезнью диагностируется высокий риск развития коралловых камней. Массивный папиллярный некроз часто сопровождается сильным кровотечением, которое представляет опасность для жизни пациента и требует неотложной помощи.

 Из-за полиморфизма клинической картины и отсутствия патогномоничных признаков на ранних стадиях заболевания диагностика часто затруднена. Трудности в диагностике также обусловлены скрытым развитием папиллярного некроза на фоне другой патологии мочевыделительной системы (пиелонефрит, нефролитиаз). План обследования пациента с подозрением на некротический папиллит включает следующие лабораторные и инструментальные методы:  • Клинический анализ мочи. Папиллярный некроз характеризуется микро- и макрогематурией, лейкоцитурией, бактериурией и появлением клеток Стернхеймера-Мальбина. На более поздних стадиях появляются некротические массы в виде кусочков ткани серого цвета удлиненной или треугольной формы. Метод дополнен бактериологическим исследованием мочи с определением чувствительности флоры.  • Внутривенная урография. На изображениях, полученных во время экскреторной урографии, видны размытые контуры области свода, небольшие тени кальцификации, кольцевидные тени в просвете почечной лоханки и формально-мозговые свищи. При полном отторжении сосочка на рентгенографии обнаруживается дефект наполнения. Характерным признаком тотального некроза является контрастное течение в почечной паренхиме (симптом «пламени костра»).  • Уретеропиелоскопия. Для нефроскопии используется гибкий эндоскоп, который вводится ретроградно (через мочеиспускательный канал) или антеградно (через брюшную стенку), что позволяет оценить состояние мочеточников и почечной системы малого таза. При папиллите наблюдается множественное разрушение почечного сосочка, которое часто сопровождается кровотечением из бланшированной области.  При клиническом анализе крови на папиллярный некроз почки определяются признаки бактериального воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением количества колотых клеток, увеличение СОЭ. Для полной оценки состояния мочевыделительной системы проводят УЗИ и КТ почек и других органов забрюшинного пространства. Эти методы менее инструктивны при диагностике некроза почечных сосочков, но могут выявить сопутствующие патологические состояния — мочекаменная болезнь, пиелонефрит.

 Дифференциальная диагностика некротического папиллита проводится с острым и хроническим пиелонефритом, туберкулезом почек, нефролитиазом, аномалиями развития (гипоплазия костного мозга, дисплазия почек, тубуломедуллярная дилатация), гидронефрозом, рефлексом таза и почек, злокачественными опухолями и злокачественными опухолями. В дополнение к наблюдению уролога или нефролога пациенту может потребоваться консультация с онкологом, инфекционистом, эндокринологом и гематологом.

 Выбор лечебной тактики зависит от причин и особенностей течения некротической папилломы. По возможности, лечение должно быть этиопатогенным, чтобы исправить первичное заболевание, осложненное папиллярным некрозом, восстановить нормальную гемоперфузию почечной паренхимы и бороться с уроинфекцией. В остром течении облегчение возникающих симптомов играет важную роль — почечная колика, обструкция таза и мочеточника некротическими массами, кровотечение из поврежденных бородавок.  Комбинированное лечение острого почечного папиллярного некроза обеспечивает стандартную схему лечения основного заболевания, против которого развилась папиллома, в сочетании с такими лекарственными средствами и инвазивными методами, как:

 • Антибактериальные препараты. По возможности, антибиотикотерапию назначают с учетом чувствительности возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс. Наиболее эффективным является применение уроантисептиков без нефротоксичности: фторхинолонов, нитрофуранов, цефалоспоринов, фосфомицина, макролидов, производных налидиксовой и пипемидовой кислот.

 • Средства для улучшения почечной гемодинамики. При выборе препарата учитываются причины ишемии. В качестве основы рекомендуются периферические вазодилататоры, которые при необходимости дополняют прямыми антикоагулянтами, антиагрегантами. Вспомогательные препараты представляют собой антиоксиданты и мембранные стабилизаторы, которые повышают ишемическую устойчивость папиллярных структур.  • Гемостатическая терапия. Средства для остановки кровотечения указаны с преобладанием в клинической картине признаков тяжелой и массивной гематурии. Как правило, используют замороженную или антигемофильную плазму, приготовленную с аминокапроновой кислотой, ингибиторами фибринолиза, аналогами этамзилата. Использование гемостатических агентов ограничено при некрозе папилля, вызванном тромбозом.  • Удаление некротических масс. Если отторженная ткань сосочков вызывает окклюзию почечной лоханки и мочеточников, они подвергаются катетеризации. Последующий стент мочеточника уменьшает тазовую гипертензию и обеспечивает нормальное прохождение мочи. Некротические массы также могут быть удалены во время уретероскопии, ретроградной или чрескожной нефроскопии (пиелоскопии).  При усилении симптомов на фоне консервативной терапии, появлении терапевтически резистентного острого пиелонефрита продолжительностью более 2-3 дней, постоянной профузной гематурии, рекомендуется хирургическое лечение. При двустороннем некротическом процессе предпочтительны вмешательства по сохранению органов: нефростомия, почечная декапсуляция, резекция (частичная нефрэктомия) для удаления участка с кровоточащими папиллярными структурами. Радикальная нефрэктомия выполняется только при одностороннем папилле с полным необратимым некрозом медуллярного слоя и достаточной функциональностью контралатеральной почки.

 Лечение хронического папиллярного некроза предполагает длительную комбинированную антибактериальную терапию уросептическими антибиотиками широкого спектра действия, нитрофуранами, сульфонамидами.

Противомикробные препараты применяются в течение 4–6 месяцев с курсами от 8 до 14 дней с перерывами, при этом рекомендуется назначать препараты как минимум из двух разных групп, учитывая данные о чувствительности микрофлора.

Лечение дополняется применением периферических вазодилататоров, антикоагулянтов, венотоников из группы рутозидов.

 При ранней диагностике и патогенетической терапии регенерация эпителия возможна с восстановлением всех почечных функций. Прогноз некроза почечных сосочков относительно благоприятный. Благодаря использованию современных антибактериальных препаратов смертность при остром некротическом папиллете была снижена с 50% до 10%.

 Профилактика папиллярного некроза заключается в своевременном лечении инфекционных процессов мочевыделительной системы, почечнокаменной болезни, системного васкулита, токсического поражения почек, разумного назначения НПВП. Важным звеном в профилактике заболевания является наблюдение за пациентами из группы риска с тщательным медицинским наблюдением за сахарным диабетом, серповидно-клеточной формой анемии.

 1. Инфекции мочевыводящих путей у больных сахарным диабетом/ Е. В. Хайкина, Г. К. Решедько, М. В. Морозов// Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. — 2008 — Т. 10, №3.  2. Острый папиллярный некроз почек у девочки 5 лет/Т. А. Романова, И. Г. Винжего, А. П. Ничипоренко и тд;// Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. — 2004.

 3. Лекарственные поражения почек/ С. С. Постников, А. Н. Грацианская, М. Н. Костылева// Детская нефроурология. — 2016.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=280369

Папиллярный некроз

Главная > Словарь > П > Папиллярный некроз < Н

Некроз почечных сосочков (некротический папиллит или папиллярный некроз) — деструктивный процесс в мозговом веществе почки, с преимущественным поражением почечных сосочков и приводящий к выраженным функциональным и морфологическим изменениям в ней. Первое сообщение о нем сделано N. Friedreich (1877) и длительное время это заболевание считалось редким. Однако исследования Ю.А. Пытеля (1969) позволили установить, что некроз почечных сосочков встречается у 1% больных урологического профиля и более чем у 3% больных пиелонефритом, при этом у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Ю.А. Пытель (1972) все причины, приводящие к некрозу почечных сосочков, сгруппировал следующим образом:

  • изменения в сосудах мозгового вещества с нарушением кровотока в них;
  • нарушение кровоснабжения почечного сосочка в результате сдавления сосудов в связи с отёком, воспалительными и склеротическими изменениями как внутри, так и вне почки;
  • нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей с возникновением внутрилоханочной гипертензии;
  • гнойно-воспалительные процессы в мозговом слое почки;
  • эндогенное и экзогенное воздействие токсинов на почечную паренхиму;
  • изменение состава крови.

Одной из причин развития папиллярного некроза автор считает своеобразное кровоснабжение почечного сосочка. Оно осуществляется за счёт прямых ложных сосудов, отходящих от эфферентных артерий юкстамедуллярных гломерул и спиральных артерий (от междольковых и дуговых).

При нарушениях в системе кровообращения развивается ишемия в области почечного сосочка, которая сопровождается развитием некроза. Этому также способствует то обстоятельство, что диаметр сосудов по направлению к вершине сосочка уменьшается.

Это приводит к повышению вязкости крови в сосудах почечного сосочка.

В развитии некроза почечных сосочков играют роль и лоханочно-почечные рефлюксы. Их развитию способствует лоханочная гипертензия. В результате синус и интерстициальная ткань почки инфильтрируется мочой, нарушается кровообращение в почке и развивается почечная ишемия.

Развитию некроза почечных сосочков может способствовать обструкция мочевыводящих путей. При этом моча скапливается в лоханке, растягивает её и сдавливает почечную ткань. Это приводит к сдавлению сосудов почки.

Наступает ишемия и создаются благоприятные условия для развития инфекции. Кроме того, в результате обструкции моча проникает в жировую клетчатку, вызывает её воспаление, склероз, венозную гиперемию.

Всё это усугубляет ишемию почечной паренхимы.

Ю.А. Пытель (1972) выделяет первичный некроз почечных сосочков и вторичный, развивающийся на фоне предшествующего пиелонефрита.

Симптомы и диагностика

Течение заболевания может быть острым и хроническим.

Клинические симптомы папиллярного некроза многообразны, но не специфичны. Они нередко характерны для других заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей.

Наиболее часто встречающиеся симптомы некротического папиллита это почечная колика, гематурия, ноющие боли в поясничной области, лейкоцитурия. Эти симптомы нельзя считать характерными для данного заболевания, но наличие их заставляет думать о некрозе почечных сосочков.

Трудность диагностики обусловлена также тем, что некротический папиллит часто сочетается с таким заболеванием, как пиелонефрит и нефролитиаз, являясь либо причиной, либо осложнением их. Поэтому существование пиелонефрита или нефролитиаза ещё не исключает некроза почечных сосочков.

В ряде случаев наличие у больного острого калькулёзного пиелонефрита побуждает искать некроз в мозговом слое почки, так как это заболевание наиболее часто осложняется некрозом почечных сосочков.

Единственным характерным симптомом для папиллярного некроза является отхождение с мочой некротических масс. Этот признак встречается у 10,2% больных.

Выделяющиеся массы серые, мягкой консистенции, слоистого строения, нередко содержат комочки солей извести.

Наличие в моче некротических масс указывает на значительный деструктивный процесс в мозговом веществе почки, как по характеру, так и по объёму.

Существует точка зрения, что диагностика некроза почечных сосочков невозможна, если отсутствует вышеописанный патогномоничный признак. Однако это не так, так как имеются признаки, позволяющие в известной мере заподозрить заболевание.

Нередко некротический папиллит протекает на фоне острого пиелонефрита, являясь его осложнением или причиной. В этом случае на первый план выступают симптомы острого пиелонефрита: потрясающий озноб, высокая температура, ноющие или приступообразные боли в поясничной области, головные боли, недомогание, резкая слабость, гектическая температура тела с ознобами и проливным потом.

Гематурия — один из наиболее частых симптомов папиллярного некроза.

Она может быть как самостоятельным симптомом, так и встречаться в комплексе с другими симптомами и носит чаще всего тотальный безболевой характер.

В этих случаях, если проведённое всестороннее обследование не позволяет выявить ее причину, то динамическое наблюдение за больным, повторное обследование позволяет диагностировать некроз почечных сосочков.

В диагностике заболевания, помимо лабораторного исследования, выявляющего признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ, лейкоцитурия, бактериурия), большую помощь оказывают рентгенологические методы исследования.

Иногда на обзорных рентгенограммах виден инкрустированный солями некротизированный сосочек треугольной формы. На экскреторной урографии удаётся выявить признаки острого пиелонефрита — атония чашечек и лоханок, их деформация. Однако в начальную стадию на экскреторных урограммах форникальные и папиллярные деструкции мало заметны.

Изменения наступают позднее в период отторжения или значительной деструкции сосочка. Из–за этого при подозрении на некроз сосочков экскреторную урографию необходимо периодически повторять.

Ретроградная пиелография нежелательна, так как она легко приводит к экстравазации контрастного вещества с инфицированной мочой в паренхиму путем лоханочно-почечных рефлюксов и, прежде всего, тубулярных и синусных. Но иногда и она бывает показанной.

А.Я. Пытель, Ю.А. Пытель (1966) описали наиболее характерные рентгенологические признаки некроза почечных сосочков:

  • тень конкремента треугольной формы с зоной разрежения в центре;
  • мелкие тени кальцификатов в сосочко-форникальной зоне чашечек;
  • смазанные, как бы изъеденные контуры сосочка и свода;
  • нечеткие контуры верхушки сосочка, эрозия с увеличением его размеров, сужение и удлинение свода;
  • образование форникально-медуллярного канала (свища);
  • кольцевидная тень вокруг секвестрированного сосочка (симптом «сосочковой петли»);
  • образование в сосочке канала (свища);
  • полость в центре почечной пирамиды, соединяющаяся с чашкой посредством канала (свища);
  • отторгнувшийся сосочек; образование на его месте выемки с неровными контурами в дистальной части пирамиды; наличие дефекта наполнения в чашечке или лоханке (чаще треугольной формы); при окклюзии лоханки или мочеточника некротизированным сосочком наблюдается калико-пиелоэктазия;
  • ампутация чашечек за счет отёка, перифокального воспаления в области их шеек или же обусловленная окклюзией отторгнувшимся сосочком; контуры чашечек неровные, сосочки деформированы;
  • затекание контрастного вещества в почечную паренхиму при тотальном медуллярном некрозе (симптом «пламени костра»);
  • множественные дефекты наполнения лоханки и чашечек, напоминающие опухоль лоханки или конкремент.

В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники стало возможным использовать в диагностике некроза почечных сосочков осмотр почечной лоханки, чашечек, а у ряда пациентов и зоны форниксов с помощью ригидных уретеропиелоскопов. Это позволяет подтвердить диагноз, так как удаётся увидеть деструкцию сосочка и гематурию из зоны форникса.

К сожалению, другие современные методы диагностики — УЗИ, КТ и МРТ — мало информативны в постановке диагноза папиллярный некроз. Большую информацию с помощью этих методов можно получить о сопутствующих заболеваниях (нефролитиаз и пиелонефрит).

Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями почек (губчатая почка, тубуломедуллярная дилатация, медуллярная гипоплазия, медулокаликозная дистопия и дисплазия почек), лоханочно-почечным рефлюксом, туберкулёзом почек, папиллярными опухолями чашечно-лоханочной системы, пиелонефритом.

Лечение

Лечение больных папиллярным некрозом должно быть патогенетическим. Оно направлено на ликвидацию причины (если она установлена), вызвавшей некротические изменения в мозговом веществе почки, а также на борьбу с мочевой инфекцией, почечной недостаточностью, гематурией, гипертермией и интоксикацией.

При возникновении окклюзии верхних мочевыводящих путей некротическими массами показана катетеризация мочеточника и почечной лоханки и установление стента.

Если данная манипуляция эффекта не приносит, то показано оперативное лечение. Также показано оперативное лечение при развитии острого пиелонефрита, который не поддаётся успешной терапии в ближайшие 2–3 сут с момента возникновения. И, наконец, операция показана при профузной гематурии, которая не прекращается, несмотря на проводимую гемостатическую терапию.

Операция должна быть максимально органосохраняющей. Удаляют некротические массы, восстанавливают отток мочи путем установления стента. Некротические массы также могут быть удалены эндоскопически. При профузной гематурии удаляют очаг поражения путем резекции почки.

В случаях тотального некроза мозгового вещества и остром гнойном пиелонефрите (при удовлетворительной функции контралатеральной почки) возможно проведение нефрэктомии.

При отсутствии показаний к операции консервативное лечение проводить как при остром пиелонефрите с использованием всего арсенала современных антибактериальных средств.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный, так как после отхождения некротических масс происходит эпителизация раневой поверхности и восстановление функции почки.

Источник: http://www.urolog-site.ru/slovar/p/papillyarnii-nekroz.html

Некротический папиллит

Некротический папиллит, или некроз почечных сосочков — патология, наблюдающаяся в более чем 3% больных пиелонефритом. У женщин случается вдвое чаще, чем у мужчин.

Некротический процесс чаще всего локализуется в зоне сосочков почечной пирамиды, иногда охватывает всю пирамиду, очень редко — зону мозгового вещества почки. Он имеет вид небольшого инфаркта, вызванного нарушением кровообращения в зоне почечного сосочка.

Некрозуванню почечных сосочков способствует сахарный диабет, но заболевание может также возникнуть в результате длительного спазма сосудов, тромбоза, атеросклероза, травмы почек, шока, анемии, мочевой инфекции, аллергизации организма, злоупотребление анальгетическими средствами, нефролитиазом.

Виды

Различают первичный и вторичный (относительно пиелонефрита) некроз почечных сосочков, а также три формы заболевания:

  • инфекционную — с обязательным предварительным развитием пиелонефрита,
  • ангиопатичну — вследствие нарушения кровообращения в мозговом веществе почки на фоне атеросклеротических изменений сосудов, тромбоза, эмболии;
  • вазокомпресийну, или ишемической — вследствие интерстициального набухания и склероза, которые вызывают сжатие сосудов, питающих почечные сосочки.

Определенным образом влияют и лоханочно-почечные рефлюксы, связанные с лоханочной гипертензией и чашечно-лоханочной дискинезия, затруднение оттока мочи (обструкция) и укупорки просвета мочевых путей (обтурация). На этом основании возникает накопления мочи в чашечно-лоханочной системе, растяжения, сжатия почечной паренхимы. Наступает ишемия, создаются благоприятные условия для развития инфекции.

По локализации деструктивных изменений некроз сосочков может быть форникальных, сосочковым или тотальным, то есть охватывать большую площадь мозгового вещества почки. Двусторонний некроз сосочков наблюдается у 25% больных.

Клинические проявления

Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симптомами, что и острый пиелонефрит или хронический в активной фазе.

Одной из самых частых признаков некроза почечных сосочков является тотальная макроскопическая гематурия, вызванная отслоением некротизированного сосочка или его участка.

Пораженная ткань в одних случаях вследствие гнойного воспаления некротизируется, в других — сосочек или его часть отрывается и продвигается по мочевым путям. Из-за этого появляются боли различной интенсивности и симптомы обструктивного пиелонефрита.

Диагностика

Характерным симптомом является высвобождение с мочой некротизированных тканей мозгового вещества почки. При медленном отслойке некротизированного сосочка на нем откладываются мочевые соли, в результате чего образуется камень. Он нередко имеет форму треугольника и рентгеноотрицательных ядро. Эти изменения наблюдаются во время обзорной и экскреторной урографии.

Лечение больных направлено на ликвидацию причины изменений в почке, борьбу с мочевой инфекцией, недостаточностью почек, гематурия, интоксикацией и т. В случае нарушения проходимости верхних мочевых путей показана катетеризация мочеточника и почечной лоханки.

Если же с помощью этой манипуляции ликвидировать окклюзию мочеточника не удается, нужна операция (нефростомия): удаление некротических масс, восстановление пассажа мочи, а при профузном гематурии — резекция почки.

Нефрэктомия целесообразна только при тотальном некрозе мозгового вещества и остром пиелонефрите, если функция противоположной почки удовлетворительная.

Источник: https://info-farm.ru/alphabet_index/n/nekroticheskijj-papillit.html

Кортикальный некроз почек. Почечный папиллярный некроз (Некроз почечных сосочков, Некротический папиллит)

Некроз почек – патологический процесс, проявляющийся в набухании, денатурации и коагуляции цитоплазматических белков, разрушении клеток. Наиболее частыми причинами некротического повреждения почек является прекращение кровоснабжения и воздействие патогенных продуктов бактерий или вирусов.

Почка — парный бобовидный орган, его основная функция заключается в мочеобразовании и регуляции химического гомеостаза организма (фильтрации крови).

Правая почка немного короче, обычно располагается ниже левой почки на 2–3 см, она более восприимчива к каким-либо заболеваниям.

На верхних частях почек имеются надпочечники, вырабатывающие гормоны адреналин и альдостерон, которые в свою очередь регулируют жировой, углеводный и водно-солевой обмен, работу кровеносной системы, мускулатуры скелета и внутренних органов.

Известно, что среди многочисленных болезней почек, которыми страдают больше женщины, чем мужчины, что связано с физиологическими особенностями существуют крайне тяжелые формы поражения этого органа в результате различных осложнений.

Виды некроза почек

Сложные патологические изменения в почках происходят при кортикальном некрозе.

Это редкое заболевание, сопровождающееся полной или частичной гибелью ткани наружной части почек, при этом внутренняя часть почек может остаться неповрежденной. Данный вид некроза проявляется такими же симптомами, как и любое проявление почечной недостаточности.

Наблюдается внезапное и резкое уменьшение выработки мочи и в ней обнаруживается кровь, отмечается повышение температуры тела. Повышается или снижается артериальное давление, появляется сердечная астма и кардиогенный отек легких. Кортикальный некроз, как правило, возникает вследствие закупорки мелких артерий, питающих корковое вещество.

Некроз коркового слоя поражает почки в любом возрасте.

У детей, и не редко у грудных малышей, причиной некроза может быть бактериальное заражение крови, обезвоживание (дегидратация) и острая диарея (гемолитико-уремический синдром).

У взрослых – бактериальный сепсис.

В половине случаев некроз поражает корку почек женщин при внезапном отделении плаценты, при неправильном её расположении, маточном кровотечении, закупорке артерии амниотической жидкостью и т. д.

Другими возможными причинами оказываются — отторжение пересаженной почки, ожоги. воспаление поджелудочной железы, травматическое повреждение, укус змеи и отравление мышьяком. Органические и функциональные нарушения могут выражаться деструктивными процессами в мозговом веществе почки – это приводит к некрозу почечных канальцев (сосочков) или некротическому папиллиту.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Развитию заболевания сопутствует сахарный диабет.

длительный спазм сосудов, тромбоз, атеросклероз, травма почек, злоупотребление анальгетиками, процесс растворения и выведения камней из почек и желчного пузыря, анемия и мочевая инфекция.

Высок риск возникновения острого канальцевого некроза у больных перенесших тяжелые ранения и травмы, у тех, кто подвергается оперативным вмешательствам при расслаивающейся аневризме аорты.

Если недостаток кислорода (ишемия) сосочка не связана с воспалением почек, то некроз почечных сосочков называется первичным, вторичным – если его развитие связано с воспалением ткани почек (пиелонифритом).

Отторжение пораженного сосочка вызывает кровотечение и окклюзию мочеточника.

Клинические проявления первичного некроза обычно отличаются хроническим рецидивирующим течением, а вторичного сочетаются с проявлениями пиелонефрита.

Отрыв кальцинированного сосочка вызывает почечную колику, также после этого характерно появление примеси крови в моче.

В результате снижения фильтрации или повышения обратного всасывания в почках уменьшается количество мочи. Подтвердить наличие патологии, можно только, выявляя характерные изменения формы малых чашечек.

Ремиссионный период необходимо направлять на улучшение микроциркуляции, устранение бактериурии и артериальной гипертензии.

При раннем диагнозе работоспособность почек отчасти восстанавливается, но большинству пациентов показана трансплантация почки или постоянное проведение диализа – процедуры, которая выполняет функции почек. В настоящее время успешно диагностируются и лечатся любые заболевания почек. Постоянное обследование позволяет заранее выявлять и предупреждать развитие некроза.

Выздоровление зависит от стадии болезни, возможен летальный исход при переходе в рецидивирующее течение. При лечении все действия должны быть направлены на ликвидацию бактериальной инфекции с помощью препаратов с широким антимикробным спектром действия, и на повышение реактивности организма.

Некроз почки

Оставьте комментарий 2,523

В результате осложнений некоторых болезней, травм, заражения крови может возникнуть некроз почек. Это опасная патология, провоцирующая почечную недостаточность. При этом наблюдается гибель клеток почечной ткани. Функционирование органа ухудшается, проявляются признаки отравления. Если вовремя не обратиться в больницу, болезнь приведет к потере почек или летальному исходу.

Отмирание клеток почек — следствие осложнения болезней внутренних органов или результат внешнего воздействия.

Описание патологии

При некрозе почек повреждаются белки цитоплазмы. В результате разрушаются клетки органа, отмирают участки ткани. Патология возникает как у взрослых, так и у младенцев. Главными причинами болезни считают:

  • инфекции, сепсис;
  • внезапное отделение плаценты у беременных;
  • травмы, кровотечения;
  • отторжение пересаженной почки;
  • осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • отравление химическими веществами, укус змеи.
  • Различают такие виды некрозов:

  • Преренальная недостаточность. В результате нарушения кровообращения ухудшаются функциональные способности почки. Так как нарушение кровотока приводит к ишемии (отмирание участка ткани), этот вид патологии переходит в ренальную недостаточность.
  • Ренальная недостаточность. Характеризуется сбоем в работе почки из-за повреждения ее ткани. Основная причина патологии — ишемия (тепловая или холодовая).
  • Постренальная недостаточность. Функции почек в норме. Из-за повреждения мочевыводящих путей затрудняется или отсутствует мочевыделение. Если происходит сдавливание паренхимы почки из-за скопившейся мочи и возникает обескровливание, этот вид некроза переходит в ренальную недостаточность.
  • Папиллярный некроз (папиллонекроз)

    Сбой кровообращения в почках — одна из причин отмирания клеток органа.

    Основные причины возникновения папиллярного некроза — нарушение кровообращения и осложнение пиелонефрита.

    Папиллярный некроз или некротизирующий пиелонефрит характеризуется некрозом почечных сосочков и мозгового вещества почки. В результате нарушается работа органа, в нем происходят морфологические изменения. По статистике, эта патология наблюдается у 3% людей, страдающих пиелонефритом. У женщин данную патологию диагностируют в 2 раза чаще, чем у мужчин.

    Причины патологии:

  • В мозговом отделе нарушается кровообращение.
  • Почечные сосочки недостаточно снабжаются кровью. Это происходит из-за пережатия сосудов отеками, воспалительных процессов, склероза сосудов (закупорка русла сосуда холестериновой бляшкой), независимо от их расположения (в почке или вне нее).
  • Из-за высокого давления в почечных лоханках нарушается отток мочи.
  • Очаги воспаления, гнойники в мозговом отделе органа.
  • Отравление почечной ткани токсинами.
  • Нарушение картины крови.
  • При некрозе почечных сосочков симптомы отличаются в зависимости от формы патологии:

  • Острый папиллярный некроз проявляется болями, похожими на колики, сильной лихорадкой и ознобом. В моче выявляется кровь. За 3?5 дней развивается острая почечная недостаточность. при этом мочи выводится мало либо мочеиспускание прекращается.
  • Хронический некроз почечных сосочков проявляется наличием крови и лейкоцитов в моче. Неострая боль появляется периодически. Сопровождается повторными инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей, образованием камней. При серповидно-клеточной анемии симптомы патологии отсутствуют.
  • Источник: https://lugasat.ru/symptoms-and-treatment/kortikalnyi-nekroz-pochek-pochechnyi-papillyarnyi-nekroz-nekroz.html

    Некроз почечных сосочков — некротический папиллит

    Некроз почечных сосочков (некротический папиллит) — это деструкция тканей почечного сосочка вследствие острой ишемии мальпигиевых пирамид.

    Некротический папиллит

    К острой ишемии в зоне сосочков приводит эмболия кровеносных сосудов микроорганизмами или в результате сдавления их воспалительным инфильтратом при ОП. В силу острого нарушения кровообращения в зоне почечного сосочка возникает ишемический инфаркт с последующим некрозом структур сосочка (рис. 5.12).

    Весьма часто некроз почечных сосочков (некротический папиллит) развивается у больных с сахарным диабетом, чему способствует диабетическое поражение капилляров почки и в том числе в почечных сосочках.

    Но некроз почечных сосочков может развиться не только у больных с сахарным диабетом. Некроз почечных сосочков наблюдается и при атеросклерозе, нефролитиазе, анемии, травме почек, шоке, длительном приеме анальгетиков.

    Некроз почечных сосочков (некротический папиллит) следует рассматривать как осложнение острого пиелонефрита, поскольку деструкция сосочков чашечек, как правило, происходит во время одной из атак острого или обострения хронического пиелонефрита. Некроз почечных сосочков может развиться как в случаях артериальной ишемии, так и при венозном стазе.

      Полиартрит инфекционный неспецифический

    Одним из самых частых признаков некроза почечных сосочков является тотальная макрогематурия, причиной которой является отторжение некротизированного сосочка или его участка. В ряде случаев гематурия принимает угрожающий жизни характер.

    Некротизированные ткани сосочка, отторгаясь, могут обтурировать просвет мочеточника, что сопровождается почечной коликой.

    Деструкция ткани в зоне почечных сосочков при повышенном внутрилоханочном давлении в условиях инфекции может явиться причиной развития апостематозного пиелонефрита или карбункула почки, септического шока, острой почечной недостаточности.

    Некротический папиллит — Диагностика

    Диагностика некроза почечных сосочков основывается на ряде признаков: высокой температуре с ознобами, почечной колике, макрогематурии, выделении с мочой фрагментов сосочков в виде некротических масс.

    При медленном отторжении некротизированных сосочков на их поверхности откладываются мочевые соли, образуется фиксированный к сосочку конкремент. Обзорная и экскреторная урография позволяют выявить мелкие тени в зоне чашечек и оценить анатомическое состояние чашечно-лоханочной системы. Деформация контуров почечных сосочков, их изъеденность — признак некротического папиллита.

    Более четкую информацию о состоянии чашечек дают УЗИ, РКТ и МРТ почек. С момента отложения солей на поверхность некротизированных сосочков на эхограммах и РК- и МР- томограммах почек хорошо видны гиперэхогенные структуры в большинстве чашечек, что с учетом клинической картины является патогномоничным для исхода некроза почечных сосочков.

      Острая почечная недостаточность у детей

    Некроз почечных сосочков следует дифференцировать от папиллита туберкулезной этиологии и папиллярных опухолей, исходящих из эпителия чашечек.

    Некротический папиллит  — Лечение

    Лечение больных с некрозом почечных сосочков должно быть направлено на устранение причин, вызвавших некротические изменения в мозговом веществе почки, подавление мочевой инфекции, борьбу с почечной недостаточностью, гематурией и интоксикацией.

    При обтурации мочеточника некротическими массами для восстановления оттока мочи из почки проводится катетеризация лоханки. Если не удается провести катетер в лоханку, то показана открытая нефростомия.

    Антибактериальная терапия проводится по принципу лечения острого гнойного пиелонефрита.

    В случаях, когда при некрозе почечных сосочков почки кровотечение не удается остановить консервативными мероприятиями, приходится выполнять хирургическое вмешательство.

    Выбор оптимального объема операции весьма сложен. Рекомендуемая А.В. Люлько (1996) органосохраняющая операция представляется весьма проблематичной.

    Удаление некротических масс из чашечно-лоханочной системы, нефростомия и декапсуляция почки не могут гарантировать остановку кровотечения.

    Представить себе изолированный некроз сосочка одной или двух рядом расположенных чашечек, что позволило бы выполнить резекцию этого участка почки, трудно.

      Атриовентрикулярная коммуникация

    Выявить в ходе операции кровоточащую чашечку или чашечки возможно только после проведения интраоперационной пиелоскопии через пиелотомический разрез гибким уретероскопом или уретроцистоскопом No 16 Ch. Для спасения жизни больного чаще выполняется нефрэктомия.

    При двустороннем некрозе почечных сосочков с макрогематурией в случае возникновения показаний для хирургического лечения приходится вынужденно ограничиваться декапсуляцией, удалением некротических тканей из чашечно-лоханочной системы и пиелостомией.

    При некрозе почечных сосочков дренирование почки предпочтительнее производить путем пиелостомии, поскольку этот вид дренирования позволяет правильнее оценивать гемостатический эффект лечебных мероприятий, так как исключается момент ятрогенного повреждения паренхимы почки (и, в частности, пораженного мозгового вещества) и кровотечения, связанного именно с нефростомией.

    Прогноз у больных с двусторонним некрозом почечных сосочков сомнительный.

    Если пациент и выздоравливает, то часто развивается сморщивание почек с исходом в хроническую почечную недостаточность.

    Источник: https://health-medicine.info/nekroz-pochechnyx-sosochkov-nekroticheskij-papillit/

    Ссылка на основную публикацию